FORMULIR PERMINTAAN LAYANAN HOME CARE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Sebagai penanggung jawab pasien/klien (Ayah/Ibu/anak/………..) dari:

Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Pengobatan : (Obat yang saat ini diminum)

Keluhan saat ini :

Hasil pemeriksaan Fisik (Jika Ada)

TD : Frekuensi Napas :
Nadi : Suhu :
Lain-lain :

Pemeriksaan penunjang (Lab, USG, rontgen jika ada)

………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Meminta layanan home care untuk pasien/klien, yaitu :(tulis sesuai nomor layanan yang dibutuhkan)
1. Konsultasi dokter umum/spesialis 8. Inhalasi
2. Rawat luka 9. Infus vitamin
3. Pemberian obat injeksi dan infus 10. Pemeriksaan lab
4. Flushing cellsite 11. Perawatan ibu dan bayi baru lahir
5. Fisioterapi 12. Edukasi diet pasien
6. Pemasangan NGT, kateter 13. Tes antigen/PCR
7. Aff jahitan, NGT, CVC, infus 14. Perawatan lansia

……………………., …………….2022

( )

Catatan:
a) Setelah ada permintaan ini, akan dilakukan asemen pasien dan diskusi rencana tindakan yang akan
dilakukan terhadap pasien/klien, dan setelah itu akan diinfokan tariff layanan.
b) Petugas home care akan melakukan pelayanan setelah ada bukti transfer