CLINICAL PATHWAY

KANKER PAYUDARA

Nama Pasien (diisi perawat)

No. RM BB Kg

Tgl Lahir/Jenis Kelamin (label) TB Cm

Diagnosa Masuk RS Tanggal Masuk Jam

Penyakit Utama Tanggal Keluar Jam
Penyakit Penyerta Lama rawat hari

Komplikasi R. Rawat
Tindakan Kelas Rawat
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : C50 Rujukan Ya/Tidak

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda vital, riwayat alergi,
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status fungsional, bartel
KEPERAWATAN
index, risiko jatuh, risiko dekubitus,
kebutuhan edukasi dan budaya
Darah lengkap
SGOT/SGPT
Ureum/creatinine
Tumor marker
PA dan Imunohistokimia
2. LABORATORIUM

Ro thorax
USG Mamae
Bone scan
3. RADIOLOGI USG abdomen
Echocardiologi
EKG

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non-DPJP/ruangan Atas Indikasi
b. ASESMEN TTV dan keluhan yang dikeluhkan (mual, Dilakukan dalam 3 shift

Page 1 of 4
 KEPERAWATAN muntah, sesak, demam, alergi)
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (nutrisionis/dietisien) Lihat risiko malnutrisi
dalam 24 jam setelah
skrining dari perawat
d. ASESMEN Telaah resep Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi
FARMASI Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS
Ca mamae non metastasi dengan regimen
a. DIAGNOSIS MEDIS
Paclitaxel
a. Kode (0077): Nyeri Akut
b. Kode ( 0139) Resiko gangguan Masalah keperawatan
b. DIAGNOSIS integritas kulit / jaringan yang dijumpai setiap
KEPERAWATAN c. Kode (00134): Resiko alergi hari
d. Kode (0080): Ansietas
e. Kode (0076) Nausea
Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan Sesuai dengan data
rencana tindakan bedah/operasi ditandai asesmen, kemungkinan
c. DIAGNOSIS GIZI saja ada diagnosis lain
dengan asupan energi lebih rendah dari atau diagnosis berubah
kebutuhan selama perawatan
Informasi tentang aktivitas yang dapat
dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi
pasien
7. DISCHARGE
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan Program pendidikan
PLANNING
obat, dosis, dan efek samping pasien dan keluarga
(diisi perawat)
Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi
Anjurkan untuk istirahat
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi
a. EDUKASI/ asuhan
Rencana Terapi
INFORMASI MEDIS
Informed consent
b. EDUKASI & Diet
KONSELING GIZI
a. Persiapan kemoterapi dan efek samping Pengisian formulir
kemoterapi informasi dan edukasi
c. EDUKASI terintegrasi oleh pasien
b. Manajemen nyeri dan atau keluarga
KEPERAWATAN
c. Teknik meredakan mual
d. Manajemen risiko ekstravasasi
Informasi obat Meningkatkan
d. EDUKASI FARMASI kepatuhan pasien
Konseling obat meminum obat
e. EDUKASI Lembar edukasi terintegrasi Ditandatangani
TERINTEGRASI pasien/keluarga

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. PREMEDIKASI Dexametason iv
Ranitidine iv
Ondancentron iv
Dipenhidramin iv
Dexametason tab
Ranitidine tab
CTM tab

Page 2 of 4
 Alprazolam tab
b. CAIRAN INFUS Cairan IVFD Kristaloid
c. OBAT Paclitaxel
KEMOTERAPI
Antiemetik :
d. POST KEMOTERAPI
Antiansietas :
Injeksi G-CSF jika leukosit < 5000/uL
e. TERAPI LAIN Pemberian transfusi komponen darah sesuai
indikasi
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Kemoterapi
Manajemen nyeri
Terapi relaksasi
Pengobatan demam
Monitoring TTV
b. TLI KEPERAWATAN
Manajemen mual
Manajemen risiko ekstravasasi
Pemasangan Infus
Medikasi IV
c. TLI GIZI Diet bertahap
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen ulang dan review verifikasi rencana
a. DOKTER DPJP
asuhan
Monitoring penurunan skala nyeri
Monitoring implementasi mandiri teknik
relaksasi untuk menurunkan nyeri
Monitoring TTV
Monitoring status hidrasi pasien meliputi
balance cairan, terapi IV, tanda dehidrasi
Monitoring tanda-tanda ekstravasasi
Monitoring blood return dan tetesan infus
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
Monitoring pemberian antipiretik dan
analgetik
Monitoring frekuensi mual pasien
Monitoring implementasi mengurangi mual
Monitoring kondisi kelemahan,
ketidaknyamanan
Membantu pasien dalam melakukan ADL
Monitoring pelaksanaan ADL
a. Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah
b. Monitoring antropometri gizi dan tanda gejala
c. GIZI serta kemajuannya,
c. Monitoring biokimia
sesuai IDNT
d. Monitoring fisik terkait gizi
Monitoring interaksi obat Menyusun software
interaksi, dilanjutkan
d. FARMASI Monitoring efek samping obat
dengan intervensi
Pemantauan terapi
12. MOBILISASI
a. MEDIS
Duduk di atas tempat tidur
b. KEPERAWATAN
Aktivitas harian mandiri
c. FISIOTERAPI

Page 3 of 4
13. OUTCOME/HASIL
Kemoterapi diberikan sesuai protokol
a. MEDIS Tidak ada reaksi alergi
Tidak ada tanda infeksi (demam)
Tanda vital normal Status pasien/tanda vital
14. KRITERIA PULANG sesuai dengan PPK
Sesuai NOC
Resume medis dan keperawatan Pasien membawa
resume perawatan /surat
15. RENCANA PULANG Penjelasan diberikan sesuai keadaan umum
rujukan/surat
(diisi oleh perawat) pasien kontrol/homecare saat
Surat pengantar kontrol pulang
16. VARIAN

_____________ , ___________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(_________________________) (___________________) (_________________)

Keterangan
Berikan tanda ceklist (√) bila sudah dilakukan

Page 4 of 4