Laporan Kasus

PSIKOTIK AKUT

Disusun Oleh:
Afifah Yasmin Ibrahim (712019090)
Putri Oktaria (712019061)
Hafizah Noka Mulita (712019092)
Fitria Rhamatunnisa (712019027)
Aulia Loren Aprilia (712019022)

Pembimbing:
dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ, MARS

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN

JIWA RUMAH SAKIT DR. ERNALDI
BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus berjudul

Psikotik Akut

Dipersiapkan dan disusun oleh:

Afifah Yasmin Ibrahim (712019090)
Putri Oktaria (712019061)
Hafizah Noka Mulita (712019092)
Fitria Rhamatunnisa (712019027)
Aulia Loren Aprilia (712019022)

Pembimbing:
dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ, MARS

Telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kegiatan
Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Rumah
Sakit DR. Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan, Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang.

Palembang, Desember 2021

Dosen Pembimbing

dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ, MARS

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
“Psikotik Akut” sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Kepaniteraan Klinik di
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Rumah Sakit DR. Ernaldi Bahar Provinsi
Sumatera Selatan. Shalawat dan salam selalu tercurah kepada Rasullullah
Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat dan pengikutnya sampai akhir
zaman.
Dalam penyelesaian laporan kasus ini, penulis mendapat bantuan, bimbingan
dan arahan, maka dari itu kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih
kepada:
1. dr. Abdullah Sahab, Sp. KJ, MARS selaku dosen pembimbing.
2. Orang tua yang telah banyak membantu dengan doa yang tulus dan
memberikan bantuan moral maupun spiritual.
3. Rekan Tim sejawat seperjuangan dan semua pihak yang turut membantu
dalam menyelesaikan laporan kasus ini.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang telah
diberikan dan semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua dan
perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran. Semoga selalu dalam lindungan
Allah SWT. Aamiin.

Palembang, Desember 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................................
Halaman Pengesahan.................................................................................................i
Kata Pengantar...........................................................................................................ii
Daftar Isi.....................................................................................................................iii
BAB I Laporan Kasus................................................................................................1
BAB II Diskusi...........................................................................................................19
Daftar Pustaka............................................................................................................23

iii
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama : Tn. M
Usia : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Suku / Bangsa : Melayu / Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Desa Srimulyo, RT 11 RW 003, Kabupaten Banyuasin
Datang ke RS : Senin, 13 Desember 2021
Cara ke RS : Diantar oleh keluarga
Tempat Pemeriksaan : Bangsal Bangau RS. Dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada hari Selasa, 14 Desember 2021 Pukul
14:00 WIB dan 15 Desember Pukul 11.00 WIB
2. Alloanamnesis dengan Saudara kandung dan Ibu kandung penderita pada
Kamis, 16 Desember 2021 Pukul 11:30 WIB

A. Sebab Utama
Pasien mengamuk, teriak, marah-marah dan memukuli anaknya.

B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh pusing seperti melayang.

1
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
- Autoanamnesis
Pada autoanamnesis dengan pasien, Os mengatakan bahwa dirinya dibawa
oleh keluarga ke RS Ernaldi Bahar karena disangka gila oleh orang-orang
disekitarnya 1 hari SMRS.
1 hari SMRS, os mengatakan merasa pusing saat menjelang magrib. Pusing
terasa melayang seperti ada makhluk yang masuk kedalam pikirannya dan
mengendalikan tubuhnya. Selama makhluk tersebut masuk os mengaku tidak
dapat mengingat kejadian apa saja yang ia lakukan. Os mengatakan makhluk
tersebut tidak bisa masuk saat siang hari karena terik matahari. Setelah pusing
mereda, os mengaku sudah diikat oleh keluarganya. Os tidak mengetahui
alasan mengapa ia diikat. Os menyangkal telah melakukan perbuatan seperti
marah-marah atau memukuli orang lain. Os mengatakan keluarga dan
tetangganya mengira bahwa os adalah orang gila, sehingga os dibawa
keluarganya ke RS Dr. Ernaldi Bahar tanpa mengetahui alasan mengapa ia
dibawa.
± 10 hari SMRS, os mengatakan sering diam dan melamun di rumah. Os
sering melamun memikirkan masalah perekonomian keluarganya yang sedang
kesulitan. Sebelumnya os mengaku pernah belajar ilmu makrifat dengan
pamannya. Selama os belajar ilmu makrifat, os mengatakan hanya bisa melihat
makhluk gaib dan dapat mengetahui seberapa besar kekuatan musuh. Os
mengatakan ilmunya masih belum kuat sehingga os merasa seperti orang yang
berdosa.
Os mengatakan tidak memiliki penyakit apapun. Os tidak mengkonsumsi
narkoba namun meminum alkohol. Os biasa minum-minuman alkohol jika ada
acara orgen disekitar rumah dan sehabis panen atau jika terdapat uang yang
lebih. Os juga merokok sekitar 1 bungkus sehari.
Pada saat dilakukan autoanamnesis, pasien mengaku bahwa os baik-baik
saja dan tidak mengalami masalah sedikitpun. Os merasa dirinya biasa saja
bersama keluarganya dirumah. Os mengatakan tidak menyalahkan keluarga
dan tetangganya karena telah membawanya kesini.

2
- Alloanamnesis
Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RS Ernaldi Bahar karena os
mulai berubah perilaku, sering melamun, berbicara sendiri sejak 10 hari SM
RS. Keluarga mengatakan bahwa os pernah mengeluhkan melihat sesuatu
seperti makhluk ghaib dan juga merasa seperti ada yang menyentuhnya
padahal tidak terdapat apa-apa. Dan os juga pernah mengatakan kepada
keluarga bahwa os memiliki ilmu bisa melihat kekuatan musuhnya.
+4 hari SMRS, keluarga os mengatakan bahwa os bicara meracau, sering
berdzikir, dan marah-marah ke anak atau istrinya. Os juga sering keluyuran
keluar rumah dan memarahi tetangganya, serta berbicara melantur.
Perubahan perilaku semakin memberat kurang lebih 1 hari SMRS,
dimana os menjadi susah tidur, tidur hanya sekitar +5 menit kemudian bangun
kembali dan terlihat gelisah. Os juga sering mengamuk, teriak-teriak dan
marah-marah dengan orang yang tidak dikenal, serta memukul anaknya.
Kemudian keluarga memutuskan untuk membawa os ke IGD RS Ernaldi
Bahar Palembang dikarenakan keluhan os semakin memberat.
Os merupakan petani di sawah dan sering mengeluhkan stress karena
masalah ekonomi keluarga yang tidak tercukupi. Os merupakan anak yang pe
ndiam dan tidak banyak memiliki teman.
Keluarga mengatakan os tidak memiliki penyakit sebelumnya, didalam
keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa. Os sebelumnya
tidak pernah dibawa berobat ke dokter, dan tidak pernah mengkonsumsi obat
sebelumnya. Riwayat kebiasaan merokok (+) dan riwayat minum-minuman
alkohol (+). Keluarga mengatakan biasanya os minum-minuman alkohol jika
terdapat acara orgen dan bila sehabis panen. Riwayat penggunaan narkoba
disangkal. Nafsu makan os baik. Os juga masih dapat mengurus dirinya
sendiri di rumah.

3
Wawancara dan observasi dilakukan pada Selasa, 14 Desember 2021 Pukul 1
4:00 – 15:00 WIB, di ruang perawatan bangsal Bangau RS Ernaldi Bahar.
Wawancara dilakukan menggunakan bahasa Indonesia dan Palembang.

4
Pemeriksa Pasien Interpretasi (Psikopatologi)
“Assalamualaikum ”Waalaikumssalam Penampilan: Seorang laki-laki
bapak, Selamat siang. Siang, dok. Baik.” berusia sekitar 40 tahun, rambut
Saya dokter muda lurus pendek berwarna hitam,
Afifah, Putri, Hafiza, (Pasien duduk di dekat
berpakain rapi dengan
Aulia dan Fitria. Apo jeruji, sambil melihat
kabarnyo bapak?” pewawancara). mengenakan baju lengan
pendek berwarna kuning
dengan kerah berwarna biru dan
“Apakah kami boleh “Boleh dokter” celana panjang berwarna kunin
mengobrol sebentar?” g. Penampilan sesuai usia. Kulit
sawo matang.
Kesadaran : Compos mentis
Atensi : Cukup
Perhatian Adekuat
Sikap : Kooperatif
Bicara : Spontan, verbalisasi
jelas, intonasi sedang
Inisiatif : Cukup
Motorik : Normal
Ekspresi :Wajar
Kontak fisik, mata dan verbal
adekuat.
“Kalo boleh tahu “Namo aku munjali” Orientasi diri kurang
siapo namonyo pak?”

“Sekarang ini bapak “Amen dak meleset yo,

umurnyo berapo yo?” 37 tahun”.

“Bapak Lahir tahun Tahun 84, Waktu itu aku

berapo?” pernah ngubah tahun lahir,
jadi tahun lahirnyo 1967”

“Bapak tahu dak “Kalau dak salah hari

Orientasi waktu
sekarang hari apo, selasa, tanggal
tanggal berapo, tahun dak tau kalau bawak hp kurang baik
berapo?” baru ingat terus, bulan
November, tahun 2021“

“Bapak tahu dak “Dak tau, setau aku ini

sekarang dimano?”
tempat karantina, kalau Orientasi tempat
kurang baik
belum dijelasin belum tau”

“Siapo yang anter Ado keluargo 3, pakde, Orientasi orang baik

bapak kesini?” kakak, samo adek.
“bapak tinggalnya “Di Palembang” Daya ingat jangka panjang baik
5
dimano?” Daya ingat jangka pendek baik

Di daerah mano pak? “Di jalur 10, desa srimulyo

blok B kecamatan air saleh
kabupaten banyuasin
palembang”

“Sudah nikah belum

bapak ni? “Sudah”

Lah punyo anak

belum? “Sudah, 2 anak aku”

“Anak bapak cowok “Anak pertamo cewek,

atau cewek?” yang keduo cowok”

Kelas berapo “Yang besak kalau

anaknyo? disederajatkan SMP kelas 3
cewek, yang keduo kelas 2
SD cowok”

Bapak dulu kecik “Dulu pernah sakit yang

pernah sakit dak?” diobati ramuan cacing”

“Bapak tadi lah “Sudah, tadi makan nasi l

makan? Lauk apo?” auk iwak nila di goreng
samo sayur tumis
kacang”

“Bapak pendidikan “Tamat SD dok” Konsentrasi baik

terakhir apo?” Tingkat pengetahuan sesuai

“Bapak, biso ngitung “Kalau berhitung yo,

dak? menurut pelajaran SD,
karena saya Cuma di didik
di SD”

“Cubo kalo 100-7?” “Yo 93”

“ kalau 1+1?” “Kalau 1+1 yo duo ”

“Bapak tahu dak nga “Dak tau, aku ni di Mood: Hipotimik
po dibawa kesini?” sangko wong gilo. Cuma Afek: Luas
aku diem bae, tapi kalau
memang benar ini takdir
yang di pucuk, mungkin
memang bener nian, kan
tetap bimbingan dari
6
 yang dipucuk yang maha
kuasa, Allah hu akbar
Allah maha besar”.

“Bapak lah sudah

sholat?” “Kalau sholat, InsyaAllah
aku sholat.”

“Sebelum ini bapak “Dak ado dok, dak pernah, Waham kendali (+)
ado dak pernah tapi yang jelas aku waktu
mukul tetanggo?” itu dikebet”

“Ngapo bapak
dikebet? Bapak “Mungkin kayak gitu tapi
ngamuk-ngamuk apo aku dak tau dak ingat”
cak mano?”

“Ado dak bapak inget “Dak tau , tadi ku

pernah mukul omongke palak ni rasonyo
keluargo bapak melayang-layang jadi dak
jugo?” ingat apo apo aku”

“Melayang “Melayang-layangnyo itu

layangnyo cak mano, cak aku tu di supir samo
apo yang bapak makhluk halus, aku dak
rasoke?” sadar apo yang aku
lakuke”

“Jadi bapak dak pacak

kontrol diri bapak, cak “Nah iyo bener”
dikontrol samo wong
yo pak?”

“Sejak kapan bapak “Pokoknyo mulai hari

ngeraso melayang- kamis malam jumat, lah
layang itu?” semingggu lebih, Cuma
naik turun dio, kalau lagi
berapo jam kosong
normal”

“Bapak pernah dak “ Idak, dak ado”

ngeraso wong lain
pacak tau isi pikiran
bapak?”

“Bapak ado dak “Ado, rasonyo cak

rasonyo cak ado yang merinding-merinding”
7
nak masuk?”

“Kapan sering “Malam, kalau siang dio

merinding-merinding kalau keno panas di terik
itu?” matahari pegi dio, kalau
sore menjelang magrib nak
masuk lagi”

“Apolah pencetus “Aku kan baru belajar men

bapak pacak istilah wong jawo tu, ilmu
melayang-layang?” makrifat ya, nah saya
belajar di makrifat, setelah
saya belajar makrifat, baru
galak muncul cak itu, tapi
ilmu saya yang jelas
belum mampu”

“Belajar dimano itu “Tempat saya situ, di

pak?” perkebunan situ, kebun
kelapa hibrida”

Itu ado yang ngajari “Ado yang ngajari”

apo cak mano?

Siapo itu kawan apo “Pak Kul, Pak De yang

siapo? nganteri ke sini kemaren”

Jadi bapak meraso “Iyo bener”

belum mampu, jadi
sejak itu bapak galak
melayang-layang?

Belajar apo bae di “Belajar jingok orang Halusinasi Visual (+)

ilmu makrifat itu? gaib”

Bapak pernah dak lihat “Cak ngeliat ada orang

wong gaib? tau-tau hilang”

“Bapak pernah denger “Dak pernah” Halusinasi Auditorik (-)

bisik bisikan wong dak
padahal katek
wongnyo?”

“Bapak pernah meraso “Iyo, cak ado yang galak Halusinasi Taktil (+)
ado yang cak megang megang aku”
8
atau disentuh sesuatu
dak padahal katek?”

Kalau dari ilmu “Punyo kemampuan biso

makrifat tadi apo tau kekuatan musuh, kita Waham Kebesaran (+)
kemampuan yang bisa tau kekuatan musuh
bapak biso? itu semak mano besarnyo”

“Cak mano bapak biso “Makin besar kekuatan

tau kekuatan musuh musuh makin merinding
kito?” aku”

“Bapak permah dak “ Iya benar ado”

cak isi pikiran bapak
itu beulang-ulang?”

“Apo pikiran yang “Ketakutan, takutnya Waham Dosa (+)

beulang-ulang yang antrara iya atau enggak
bapak pikirke tu pak?” contohnyo, saya berdosa
saya berdosa”

“Ngapo bapak biso “Karena kayak gini, beban

mikir bapak beduso hidup kan berat ya, saya
apo idak, apo bapak rasa gak ada yang bilang
pernah ngelakuke beban hidup gak berat ya.
kesalahan?” Ekonomi pas-pasan, jadi
setiap saya pegang duit
atau dapet duit jarang saya
kasihkan ke orang rumah
jadi saya merasa bersalah”.

“Emang duitnyo bapak “Saya putarkan untuk

pake buat apo?” usaha, bisnis, biar nanti
saya dapet duit yang lebih
buat nyembuhke anak
yang lagi sakit”

“Contoh bisnisnyo apo “sikok beli pupuk, beli

pak?” tanah, terus kerja di
bengkel kan pake modal
walaupun kecil-kecilan,
usaha sendiri kan, terus
traktor. Kan traktor butuh
oli dan minyak, dsb”

9
“Bapak ngeraso dak “Oh idak pernah” Waham kejar (-)
cak ado yang nak
nyelakoi bapak, atau
ngejer-ngejer bapak
cakitu?”

“Bapak pernah “Dak pernah” Waham rujukan (-)

ngeraso kalo ado yang
ngefitnah atau
ngejahati bapak?”

“Pernah dak bapak “Idak pernah cakitu” Waham nihilistik (-)

ngeraso men dunio ini
nak runtuh atau nak
kiamat?”
Waham bizarre(-)
Bapak pernah meraso “Dak pernah”
bahwa ado makhluk
luar angkasa yang
ganggu manusio?

“Bapak pernah nyubo “Yang kayak pil-pil Riwayat penggunaan narkoba

obat terlarang dak?” kayak itu? Dak pernah tidak ada
dok.”

Kalau ngeaibon? “Kalau ngeaibon dak

pernah”

“Kalau minum- “Kalau alkohol iyo, dak

minuman alkohol pacak bohong emang iyo Riwayat konsumsi alkohol ada
pernah dak bapak?” dari kecik galak minum
pas ado hiburan,
sekitaran usia SMP kelas
2 lah”

Awalnyo cak mano? “Melok-melok kawan

Di tawari kawan apo minum bae”
dienjuk dari tetanggo?

Biasonyo kapan
bapak galak minum, “Iyo, pas ado orgen bae”
apo pas ado orgen
apo ado acara apo?

Bapak sampe “Kalau sudah berumah

sekarang masih galak tangga, setahun paling
10
 minum dak? sekali, paling kalau habis
panen, ado duit lebih baru
aku minum”

Kapan terakhir “Lah lamo nian dak

minum? minum, sekitaran 2 tahun
yang lalu dak minum”

Ngapo bapak berenti “Karno dak ado duit lebih”

minum?

“Bapak biasonyo “Iyo dok”

ngerokok dak?” Riwayat Merokok ada

“Sehari biso abis “Kadang biso sampe

berapo pak?” sebungkus”

Daya tilikan diri : mengingkari

“Bapak sekarang “Idak” penyakit yang diderita. Tilikan 1
ngeraso bapak lagi ado
sakit masalah jiwo
dak?”

“Jadi bapak ado raso “Idak jugo, kareno kito kan

nak menyalahkan orang manusio, pasti ado jugo
yang bawak bapak salah jadi aku dak nyalahke
kesini?” mereka”

“Sebelumnyo bapak “Dak pernah” Riwayat penyakit terdahulu

pernah ado sakit (psikiatri dan medis) : tidak ada
masalah jiwo?”

“Ado dak bapak “Dak pernah sakit apo-apo

penyakit lain cak darah aku dok”
tinggi atau kencing
manis?”

11
 “Semalem tidurnyo “Agak teganggu dok pas Kemampuan merawat diri baik
cakmano? Nyenyak malem”
dak?”

“Nafsu makan bapak

cakmano?” “Makan cak biaso”

“Kalo BAK dan BAB

cakmano randika.” “BAB BAK cak biaso di
wc”
“Oh yosudah, bapak “Dak ado, dok .”
istirahatlah dulu yo,
ado yang nak
ditanyoke dak?”

“Yosudah kami “Iyo mokasih dok, agek

doakan semoga bapak kesini lagi yo. Waalaikum
biso cepet ketemu salam”
keluargo bapak lagi
yo, kami permisi dulu
pak,
wassalamualaikum w
r.wb.”

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RS Dr. Ernaldi Bahar Palembang.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum

1. Riwayat trauma kapitis tidak ada
2. Riwayat asma tidak ada
3. Riwayat demam tinggi ada
4. Riwayat epilepsi tidak ada
5. Riwayat hipertensi tidak ada
6. Riwayat stroke tidak ada
7. Riwayat diabetes mellitus tidak ada
8. Riwayat hiper/hipotiroid tidak ada
9. Riwayat alergi tidak ada

C. Penggunaan Zat Psikoaktif

Os tidak pernah memakai zat psikoaktif tetapi pernah mengkonsumsi minuman
beralkohol. Riwayat merokok (+).
12
 D. Timeline Perjalanan Penyakit Pasien

10 Hari SMRS 4 hari SMRS 1 hari SMRS

Melamun
Sering marah-marah Mengamuk dan memukul
Bicara sendiri
Bicara meracau anaknya.
Melihat makhluk ghaib dan
Sering berdzikir Teriak- teriak dan marah-
merasa seperti ada yang
Sering keluyuran dan berbicara marah.
menyentuhnya
melantur Susah tidur
Merasa memiliki kekuatan atau
Gelisah
ilmu lebih

13
IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Riwayat Premorbid
1. Bayi : Menurut keluarga pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong
oleh bidan.
2. Anak : Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami kejang dan
keterlambatan perkembangan (-).
3. Remaja : Menurut keluarga, pasien merupakan orang yang pendiam dan
tidak memiliki banyak teman, hanya beberapa teman dekat.

B. Situasi Hidup Sekarang

Pasien saat ini telah menikah dan memiliki 2 orang anak. Sekarang pasien
tinggal bersama istri dan anaknya.. Kehidupan ekonomi pasien menengah
kebawah.

C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama ada, ayah kandung pasien.

Keterangan:

: Perempuan tanpa gejala

: Laki-laki tanpa gejala

: Pasien bernama Tn. M

D. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Pertama (SMP).
14
 E. Riwayat Pekerjaan
Petani

F. Riwayat Pernikahan
Sudah menikah
G. Agama
Pasien beragama Islam
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Dengan status ekonomi menengah k
ebawah.
I. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan pihak berwajib sebelumnya.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi
Umum
1. Penampilan
Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 43 tahun, pada saat
wawancara pasien menggunakan baju lengan pendek berwarna kuning
dengan kerah berwarna biru dan celana panjang berwarna kuning.
Penampilan sesuai dengan usia. Perawatan diri bersih dan rapi. Kulit
sawo matang.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak tenang
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak dengan pemeriksa ada, kooperatif terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek

1. Mood :Hipotimia
2. Afek :Luas

15
C. Pembicaraan
1. Spontanitas : Spontan
2. Kecepatan : Sedang
3. Intonasi : Sedang
4. Artikulasi : Jelas
5. Produksi suara : Baik dan Lancar

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
- Halusinasi visual ada
- Halusinasi auditorik Tidak ada
- Halusinasi taktil ada

E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran: flight of ideas
a) Kontinuitas : kontinu
b) Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikiran : Logore, waham kendali dan waham kebesaran

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi
a) Waktu : Kurang
b) Tempat : Baik
c) Orang : Baik
3. Daya Ingat : Baik
4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik
5. Kemampuan membaca dan menulis : Pasien dapat membaca dan
menulis
6. Kemampuan visuospasial : Pasien dapat menjelaskan
perjalanan dari rumah ke RS.
Ernaldi Bahar.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien bisa makan, minum dan
mandi sendiri.

16
 G. Pengendalian Impuls
Impulsivitas tidak terganggu

H. Daya Nilai
1. Penilaian realita : RTA tidak terganggu, karena dapat membedakan realita
dan bukan, dinilai pada alam perasaan, pikiran dan perbuatan.
2. Tilikan : Derajat 1

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari Selasa, 14 Desember 2021.
A. Status Internus
1. Kesadaran : Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD: 150/98 mmHg, N: 82 x/menit, RR: 22 x/menit,
T: 36,5oC
3. Kepala : Normocephali, Konjungtiva palpebra anemis (-),
Sklera ikterik (-), mulut kering (-), mata cekung
(-).
4. Thorax : BJ I dan II Normal, Gallop (-), Murmur (-), Vesikuler
normal (+), Wheezing (-), Ronkhi (-).
5. Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-).
6. Ekstremitas : Hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik.

B. Status Neurologikus
1. GCS 15
E : Membuka mata spontan
(4) V : Bicara spontan (5)
M : Gerakan sesuai perintah (6)
2. Fungsi sensorik tidak terganggu.
3. Fungsi motorik tidak terganggu.
4. Ekstrapiramidal sindrom tidak ditemukan gejala.
5. Refleks fisiologis normal.
6. Refleks patologis tidak ditemukan.

17
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Pasien datang ke IGD RS Ernaldi Bahar diantar keluarganya pada 13
Desember 2021 karena pasien mengamuk, marah-marah, dan
memukul anaknya.
2. Perubahan perilaku pasien terjadi sejak ± 10 hari yang lalu dan semaki
n memberat sekitar 2 hari sebelum masuk rumah sakit..
3. Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi
kognitif dan orientasi, memori serta pengetahuan umum pasien baik.
4. Halusinasi visual (+), Halusinasi taktil (+), Waham Kebesaran (+), dan
Waham kendali (+)
5. Mood hipotimik, afek luas
6. Pasien pernah mengkonsumsi minuman alcohol dan terdapat riwayat
merokok.
7. Sejak os merasa stress akibat masalah perekonomian keluarga, os serin
g mengamuk dan marah-marah tetapi masih dapat mandi, BAK, dan
BAB sendiri.
8. Pasien lahir normal dibantu bidan, tidak memiliki riwayat kejang, tida
k memiliki masalah tumbuh kembang.
9. Pasien merupakan pribadi yang pendiam, dan tidak memiliki banyak
teman, hanya beberapa teman dekat.
10. Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.
11. Dalam penilaian realitas pada penderita tidak terganggu dalam hal piki
ran, perasaan, perbuatan, dan perilaku.
12. Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, ia tidak menyadari diri
nya sakit.
13. PERIKSO LAGI APO YANG POSITIF GANGGUAN DI BAPAK
INI YANG AKU TEMUI BARU 12 INI 

VIII. FORMULASI
DIAGNOSTIK1
Aksis I:
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan, tidak terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi

18
 otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau
daya konsentrasi, serta orientasi yang masih baik, sehingga pasien
ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F0).
 Dari anamnesis diketahui bahwa pasien terdapat waham dan
halusinasi dengan onset kurang dari 14 hari sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini menderita Gangguan Psikotik Akut
(F23).
Aksis II:
Pada diagnosis multiaksial aksis II, tidak terdapat diagnosis.
Aksis III:
Pada diagnosis multiaksial aksis III, tidak terdapat diagnosis.
Aksis IV:
Pada diagnosis multiaksial aksis IV, terdapat masalah di lingkungan ke
luarganya karena masalah ekonomi.
Aksis V:
Pada diagnosis multiaksial V, didapatkan Global Assessment of
Functioning (GAF) Scale saat datang ke Rumah Sakit yaitu 80-71 yaitu
gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll.

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL1

Aksis I : F.23 Gangguan Psikotik Akut
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah lingkungan sekolah
Aksis V : GAF Scale 80-71

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak dijumpai gangguan kondisi medik umum.
B. Psikologik
Pasien mengalami perubahan perilaku mudah marah, bicara melantur,
gangguan proses berfikir yaitu fligh of ideas dan logore. Terdapat
halusinasi visual, halusinasi taktil, waham kendali dan waham
19
 kebesaran.
C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien bekerja sebagai
petani, sosial ekonomi menengah kebawah.

XI. PROGNOSIS
A. Quo ad Vitam : dubia ad bonam
B. Quo ad Functionam : dubia ad bonam
C. Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka
- Risperidone 2 x 1 mg
- Merlopam 1 x 0,5 mg
- THP 2 x 2 mg

B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita dan agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan
penanganannya, efek samping yang dapat muncul, memahami
pentingnya kontrol rutin ke dokter setiap bulan serta
pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa, senantiasa
memperbanyak ibadah mendekatkan diri kepada Tuhan dan
semangat dalam menjalani hidup.
2. Terhadap keluarga
a. Memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan
pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat
memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu
20
 penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur
dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera
dikonsultasikan kepada dokter.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya
peran keluarga pada perjalanan penyakit dan proses
penyembuhan.

21
 BAB II
DISKUSI

Gangguan psikotik akut atau sementara (brief psychotic disorder)

merupakan suatu sindrom psikotik akut dan transien. Berdasarkan revisi keempat
Diagnostic Statistical Manual of Mental Health Disorders (DSM-IV-TR),
gangguan berlangsung dari 1 hari sampai 1 bulan dan gejala dapat menyerupai
skizofrenia (contoh waham dan halusinasi). Selain itu, gangguan dapat
berkembang sebagai respons terhadap stressor psikososial berat atau sekelompok
stressor. Karena sifat gangguan yang berbeda-beda dan tidak stabil, kadang-
kadang sulit menegakkan diagnosis dalam praktik klinis.1
Gangguan psikotik akut ditandai dengan onset tiba-tiba dari 1 atau lebih
gejala berikut ini: delusi, halusinasi, postur dan perilaku yang bizarre, serta bicara
yang kacau. Gangguan psikotik akut dapat menjadi gejala awal dari penyakit
psikotik lainnya, seperti schizophrenia. Perbedaan antara penyakit ini dengan
gangguan psikotik lainnya adalah dalam hal jenis dan intensitas gejala, durasi
waktu, serta perjalanan gangguan psikotik yang dapat kembali penuh pada fungsi
premorbid. Diperlukan pemeriksaan yang tepat untuk mengetahui etiologi
psikotik; penyebab sekunder, seperti penyakit medis dan penggunaan zat.2,3
Diagnosis gangguan psikotik akut ditegakkan berdasarkan kriteria
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5). Perbedaan
dengan schizophrenia pada kriteria waktu (terjadi dalam 1 hari namun kurang dari
1 bulan) dan tidak disebabkan gangguan medis umum. Tidak adanya fase
prodromal pada gangguan psikotik akut menjadikan klasifikasi diagnosis ini
tampak seperti perubahan fungsi mental mendadak yang akhirnya kembali pada
kondisi seperti sebelum mengalami gangguan (tampak pulih sempurna).4
Beberapa klinisi menunjukkan bahwa gangguan paling sering terjadi pada
pasien golongan sosioekonomi rendah dan mereka yang mengalami musibah atau
perubahan budaya yang nyata (seperti imigran). Orang yang mengalami stresor
psikososial yang berat dapat berisiko lebih tinggi mengalami gangguan psikotik
akut.1
Penyebab gangguan psikotik akut tidak diketahui. Pasien yang menderita

22
gangguan kepribadian mungkin mempunyai kerentanan biologis atau psikologis
mengalami gejala psikotik terutama mereka dengan kualitas borderline, skizoid,
skizotipal, atau paranoid. Beberapa pasien gangguan psikotik sementara
mempunyai riwayat keluarga skizofrenia atau gangguan mood tetapi tidak bersifat
konklusif. Formulasi psikodinamik menekankan adanya mekanisme koping yang
tidak adekuat dan mungkin adanya tujuan sekunder pada pasien dengan gejala
psikotik. Teori psikodinamik tambahan menunjukkan bahwa gejala psikotik
merupakan suatu pertahanan melawan fantasi yang dilarang, pemenuhan harapan
yang tidak diperoleh, atau pelarian dari situasi psikososial yang menekan.1
Diagnosis DSM-IV-TR menguraikan kelanjutan diagnosis gangguan psikotik,
terutama didasarkan pada durasi gejala. Untuk gejala psikotik yang berlangsung
sekurang-kurangnya 1 hari tetapi kurang dari 1 bulan dan bukan merupakan gejala
gangguan mood, gangguan terkait zat, atau gangguan psikotik akibat kondisi
medis umum, diagnosis gangguan psikotik sementara mungkin sesuai. DSM-IV-
TR menjelaskan tiga subtipe yaitu ada stresor, tidak ada stresor dan awitan
pascapartus.1
Pedoman diagnostik gangguan psikotik akut dan sementara berdasarkan
PPDGJ-III yaitu:5
 Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang
diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas
yang dipakai ialah :
a) onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu
gejala- gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya
beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk
periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas
yang menentukan seluruh kelompok;
b) adanya sindrom yang khas (berupa "polimorfik" = beraneka-ragam dan
berubah cepat, atau "schizophre-nia-like" = gejala skizofrenik yang
khas);
c) adanya stres akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga dispesifikasi
dengan karakter ke 5; .x0=Tanpa penyerta stres akut; x1=Dengan
penyerta stres akut). Kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak
boleh dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini;
d) tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung;
23
 Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuni kriteria episode
manik (F30.-) atau Episode depresif (F32.-), walaupun perubahan emosional
dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu.
 Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau demensia.
Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan.4

Gejala khas gangguan psikotik akut mencakup emosi mudah berubah,

perilaku aneh atau bizar, berteriak atau terdiam, dan gangguan memori terhadap
kejadian yang baru saja terjadi. Beberapa gejala menunjukkan diagnosis delirium
dan memerlukan penanganan medis, terutama untuk menyingkirkan reaksi
simpang obat.1
Pada pasien ini didapati gejala psikosis akut berupa emosi yang mudah
berubah, sering melamun atau terdiam, dan terdapat gangguan memori terhadap
kejadian yang baru saja terjadi pada waktu tertentu. Etiologi gangguan psikosis
akut ada pasien diduga akibat stres mengenai perekonomian yang rendah di
keluarganya, sehingga berisiko tinggi mengalami gangguan psikosis akut.
Pengobatan untuk pasien psikotik akut salah satunya rawat inap. Seorang
pasien psikotik akut mungkin memerlukan rawat inap yang singkat baik untuk
evaluasi maupun proteksi. Evaluasi memerlukan pemantauan gejala yang ketat
dan penilaian tingkat bahaya pasien terhadap diri sendiri dan orang lain. Selain
itu, rawat inap yang tenang dan terstruktur dapat membantu pasien mendapatkan
kembali kesadarannya terhadap realita. Sementara klinis menunggu efek
perawatan atau obat-obatan, mungkin diperlukan pengasingan, pengendalian fisik,
dan pemantuan satu pasien oleh satu pemeriksa.1
Pengobatan lainnya dapat berupa farmakoterapi. Dua golongan obat yang
dipertimbangkan diberikan dalam pengobatan gangguan psikotik singkat adalah
obat-obat antipsikotik dan ansiolitik. Bila obat antipsikotik yang dipilih, obat
antipsikotik potensi tinggi atau atipikal seperti haloperidol (Haldol) atau
risperidon (Risperdal) dapat digunakan. Sebagai alternatif, ansiolitik seperti
benzodiazepin dapat digunakan pada pengobatan psikosis jangka pendek. Obat-
obat tersebut dapat efektif untuk waktu singkat dan disertai efek simpang yang
lebih sedikit daripada obat antipsikotik. Pada kasus jarang, benzodiazepin
menyebabkan peningkatan agitasi dan yang lebih jarang, bangkitan kejang akibat

24
keadaan putus zat. Klinisi harus menghindari penggunaan jangka panjang setiap
obat pada pengobatan gangguan tersebut. Jika diperlukan obat rumatan, seorang
klinisi dapat memikirkan ulang diagnosis.1
Tatalaksana farmakologi pada pasien ini berupa pemberian antipsikotik
berupa Rizperidone 2x1 mg dan Merlopam 1x0,5 mg. Obat antipsikotik dibagi
dalam dua kelompok, berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu Dopamine Receptor
Antagonist atau Antipsikotika generasi I (tipikal) dan Serotonin-Dopamine
Antagonist atau Antipsikotika generasi II (atipikal). Obat APG-I berguna terutama
untuk mengontrol gejala-gejala positif. APG-II bermanfaat baik untuk gejala
positif maupun negatif.6
Meskipun rawat inap dan farmakoterapi cenderung mengedalikan situasi
jangka pendek, bagian pengobatan yang sulit adalah integrasi psikologis
pengalaman (dan kemungkinan trauma pemicu, jika ada) ke dalam kehidupan
pasien dan keluarganya. Psikoterapi digunakan untuk memberikan kesempatan
membahas stresor dan episode psikotik. Eksplorasi dan perkembangan strategi
koping adalah topik utama psikoterapi. Masalah terkait meliputi membantu pasien
menangani rasa harga dirinya yang hilang dan mendapatkan kembali rasa percaya
diri. Setiap strategi pengobatan didasarkan pada peningkatan keterampilan
menyelesaikan masalah, sementara memperkuat struktur ego melalui psikoterapi
tampaknya merupakan cara yang paling efektif. Keterlibatan keluarga dalam
proses pengobatan mungkin penting untuk mendapatkan keberhasilan.1
Prognosis pada pasien ini adalah Quo ad Vitam adalah Dubia ad bonam, Quo
ad Functionam adalah Dubia ad bonam dan Quo ad Sanationam adalah Dubia ad
bonam.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan B.J., Sadock. 2012. Kaplan & Sadock’s Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi ke
2. Jakarta: EGC.
2. Harrison, P., Cowen, P., Burns, T., & Fazel, M. 2018. Textbook of Psychiatry
Seventh Edition. Oxford: Oxford University Press.
3. Brown., Stoklosa., Freudenreich. 2012. How To Stabilize an Acutely Psychotic
Patient. Current Psychiatry.
4. DSM-5. 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition.
In W. T. Carpenter, D. M. Barch, J. R. Bustillo, W. Gaebel, R. E. Gur, S. H.
Heckers, J. v. Os, Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders (pp. 94-
96). Washington: American Psychiatric Publishing
5. Maslim, R. 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III dan DSM-V. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya.
6. Maslim, R. 2010. Panduan Praktis Penggunaan Klinik Obat Psikotropik. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

26
27
28
29