SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI SISWA

ATAS VAKSINASI COVID-19 TERHADAP ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Usia : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Dalam hal ini bertindak selaku orang tua / wali dari :
Nama : ................................................................................
Tempat Tanggal Lahir: ................................................................................
NIK : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Sekolah : ................................................................................
Kelas : ................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya memberikan PERSETUJUAN / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan
VAKSINASI COVID-19 umur 6 – 11 tahun kepada anak saya (coret yg tidak perlu)
Jika “Tidak Setuju” alasannya :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Saya bersedia hadir dan mendampingi anak saya atau mewakilkan anak saya kepada
......................................... saat dilakukan vaksinasi hingga proses vaksinasi selesai.

Persetujuan ini saya berikan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Jalanru.............................2022
Orang Tua / Wali Siswa

.......................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Usia : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Dalam hal ini bertindak selaku orang tua / wali dari :
Nama : ................................................................................
Tempat Tanggal Lahir: ................................................................................
NIK : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Sekolah : ................................................................................
Kelas : ................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya memberikan PERSETUJUAN / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan
VAKSINASI COVID-19 umur 6 – 11 tahun kepada anak saya yang tersebut di atas dengan
alasan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Saya bersedia hadir dan mendampingi anak saya saat dilakukan vaksinasi hingga proses
vaksinasi selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran serta tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jalanru.............................2022
Orang Tua / Wali Siswa

(..............................................)