LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI – PERTAMBANGAN – PANAS BUMI

(LSP – GPPB)

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Arif Nur Rochim
Nomor Identitas Pegawai :
Tempat / Tanggal lahir : Blora, 30 November 1990
Gender : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat rumah : Dk. Kidangan Rt 01 Rw 06 Kel.Jepon ,Kec.Jepon, Kab.Blora
Kode Pos : 58261
Telepon/Mobile/Email : 085740805468, rochim.blora90@gmail.com

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah/Lembaga : Universitas Diponegoro
Jurusan/Program : Teknik Geologi/Fakultas Teknik
Strata ( untuk S1 keatas ) : S1 Tahun lulus 2014

c. Data Pekerjaan Sekarang

Lembaga/Perusahaan
Jabatan / Posisi
Alamat Kantor
Nomor Telp/Fax
d. Data Permohonan Sertifikasi
Tujuan Asesmen
Skema Sertifikasi
: PT Artha Parama Indonesia
: Geologist
: Artha Graha Building 6th Floor, Jl. Jend. Soedirman Kav. 52-53 Kel. Senayan,
Kec. Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Kode Pos: 12190
: Telp : 021-52898521 / 021-5152363
Fax :
: Sertifikasi Kompetensi
: Pengawas Operasional Pertama (POP)

Blora, 9 Februari 2016

Pemohon,

Arif Nur Rochim