Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arif Budiman


NIM : 2110432008
Jalur Seleksi : SBMPTN
Program Studi : Matematika
Fakultas : MIPA
Sebagai mahasiswa Universitas Andalas Penerima Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-
Kuliah) Angkatan Tahun 2021 dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab menyatakan
bahwa saya:

1. Bersedia tinggal di Asrama Universitas Andalas selama 6 (enam) bulan


2. Mematuhi semua aturan Asrama

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pariaman, 8 Februari 2022


Mengetahui Saya yang menyatakan

Materai
Rp. 10.000

Ramuni Arif Budiman


(Orang Tua/ Wali) (Mahasiswa)

Anda mungkin juga menyukai