SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan :
Kelurahan/Desa/Lembaga/Unit Usaha :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksanaan kegiatan PKM-M
dengan judul “ Perencanaan Tempat Pembuangan Sampah Sementara “
Nama Pengusul :
NIM :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi :
Untuk melaksanakan KKNGTM ditempat yang Bapak/Ibu pimpin yang menurut penilain
mahasiswa dimungkinkan sebagai tempat pelaksanaan KKNGTM pada masa pandemi COVID-
19 secara mandiri dengan tetap mengikuti protocol kesehatan yang tertuang dalam pedoman
pencegahan dan pengendalian COVID-19 . Bersama ini pula dinyatakan dengan sebenarnya
bahwa diantara pihak mitra dan pelaksana program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa
ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, Agustus 2020

Yang menyatakan

(_____________)