Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua kandung memberi keterangan bernama :
Nama : Zurka Mansyah
Bin : Yar
Tempat Tanggal Lahir : Bengkulu, 01 Maret 1982
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Anggut Bawah
Argamakmur
1. Iwan ( )
2. Zukarmansyah ( )
3. Desi ( )
4. Asan ( )