RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Kampus C Mulyorejo, Surabaya, Jawa Timur

Telepon: 031-5916287, 031-5916290, 031-58208280, Fax: 031-5916291
Email: Website:

REVIEW TERAPI OBAT (USULAN)

Nama Farmasis : / Nama Dokter : Unit Perawatan / No Bed :

Nama Pasien : No. RM : Usia : thn bln

Status Penjamin : BB/TB : kg / cm Jenis Kelamin : P / L

Keluhan Utama MRS: Diagnosis MRS: Riwayat Penyakit :

Diagnosis KRS : Riwayat Obat : (telampir di lembar

rekonsiliasi)

TERAPI SELAMA DI RAWAT INAP

Nama Obat / Regimen Dosis Tanggal
No. Kekuatan Rute (c: Paracetamol 3 dd
(c: Paracetamol 500 mg) 500 mg)

DATA KLINIS
Tanggal
Nilai Awal,
Parameter
Normal dari ......
Suhu
Nadi
RR
TD

DATA LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN LAIN

Nilai Tanggal Hasil Pemeriksaan Lain: (EKG, CT, foto
Parameter thorax, kultur, dll)
Normal
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA Nama:
Kampus C Mulyorejo, Surabaya, Jawa Timur
Telepon: 031-5916287, 031-5916290, 031-58208280, Fax: 031-5916291 No. RM:
Email: sekretariat@rsua.unair.ac.id, Website: www.rumahsakit.unair.ac.id Tgl Lahir:

FORMULIR REKONSILIASI
Obat Sebelum
Riwayat AlergiMasuk
: Rumah Sakit (MRS) :

Ket. Obat / Ket.

Obat / Regimen Dosis Regimen Dosis (Stop/
No. (Stop/ No. Kekuatan (c:
Kekuatan (c: (c: 3 dd 500 mg) Lanjut/ (c: 3 dd 500 mg) Lanjut/
Paracetamol 500 Jumlah)
Paracetamol 500 Jumlah)

mg) mg)

TELAAH RESEP DAN TELAAH OBAT

Tanggal
No Data Telaah
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

Telaah Resep (Administratif)

1 Nama Pasien
Umur Pasien
Jenis Kel. Pasien
BB/TB
No. RM
2 Nama Dokter
SIP
Paraf
3 Tanggal Resep
4 Ruangan
Telaah Resep (Farmasetika)
1 Nama Obat, Bentuk Sediaan,
Kekuatan
2 Dosis dan Jumlah Obat
3 Stabilitas dan Ketersediaan
4 Aturan dan Cara Penggunaan
Telaah Resep (Klinis)
1 Tepat Indikasi, Dosis dan Waktu
2 Duplikasi
3 Alergi dan ROTD
4 Kontraindikasi
5 Interaksi Obat
Telaah Obat
1 Pasien (Nama, No. RM, Tgl. Lahir)
2 Nama Obat
3 Dosis
4 Rute Pemberian
5 Waktu Pemberian
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA Nama:
Kampus C Mulyorejo, Surabaya, Jawa Timur
Telepon: 031-5916287, 031-5916290, 031-58208280, Fax: 031-5916291 No. RM:
Email: sekretariat@rsua.unair.ac.id, Website: www.rumahsakit.unair.ac.id Tgl Lahir:

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI / CPPT (USULAN)

TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI VERIFI
PROFESI
JAM (Tulis dengan format SOAP. Tulis nama dan beri paraf pada akhir catatan) KASI

S: keluhan, riwayat pasien sebelumnya, riwayat obat sebelumnya

O: data lab dan klinik yang relevan, terapi obat yang digunakan saat ini, diagnosis
A: identifikasi DRP
P: rekomendasi penyelesaian DRP, cara pakai obat, rekonstitusi dan konseling
Jenis DRP:
1. Tidak ada indikasi 6. Lama pemberian tidak tepat 12. Obat yang diresepkan tidak diberikan
2. Ada indikasi tanpa terapi 7. Interaksi obat dengan obat/makanan/hasil lab 13. Obat yang diresepkan tidak tersedia
3. Pemilihan obat yang tidak tepat 8. Ketidaksesuaian RM dengan medication 14. Mengalami ADR
chart
4. Regimen dosis yang tidak tepat (dosis, frekuensi, rute, 9. Kesalahan penulisan resep 15. Kepatuhan
kecepatan) 10. Stabilitas dan cara penyimpanan obat 16. Duplikasi terapi
5. Saat pemberian tidak tepat 11. Kompatibilitas sediaan 17. Lainnya: ....
Rekomendasi Farmasi:
1. Farmakokinetika 2. Farmakoterapi 3. Informasi obat 4. Lainnya: ....
Mohon dijelaskan rekomendasi apa yang diberikan