RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Kampus C Mulyorejo, Surabaya, Jawa Timur

Telepon: 031-5916287, 031-5916290, 031-58208280, Fax: 031-5916291
Email: sekretariat@rsua.unair.ac.id, Website: www.rumahsakit.unair.ac.id

LEMBAR KERJA FARMASI KLINIS

Nama Farmasis : Nama Dokter : Unit Perawatan / No Bed :

Nama Pasien : No. RM : Usia : thn bln

Status Penjamin : BB/TB : kg / cm Jenis Kelamin : P / L

Diagnosis: Riwayat Penyakit :

REKONSILIASI DAN EDUKASI PASIEN
Rekonsiliasi Obat Edukasi Tandatangan dan Nama Pasien/
Keluarga Pasien
Tanggal:
Tandatangan:

Nama Terang:

DATA KLINIS
Nilai Tanggal
Parameter
Normal

DATA LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN LAIN

Nilai Tanggal Hasil Pemeriksaan Lain: (EKG, CT, foto
Parameter thorax, kultur, dll)
Normal

CATATAN LAIN
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo, Surabaya, Jawa Timur
Telepon: 031-5916287, 031-5916290, 031-58208280, Fax: 031-5916291
Email: sekretariat@rsua.unair.ac.id, Website: www.rumahsakit.unair.ac.id

TERAPI SELAMA DI RAWAT INAP

Nama Obat / Tanggal
No. Rute Regimen Dosis
Kekuatan (c: 3 dd 500 mg)
(c: Paracetamol 500 mg)

MASALAH TERKAIT OBAT (DRUG RELATED PROBLEM / DRP)

Respon
No. Jenis DRP Usulan Apoteker
Dokter/Perawat