FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK : Burhan Muddin Lubis
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Pengalih Kubur
Suku/ Bangsa. : Mandailing/Indonesia

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Jenis Hub Agm Pend Pekj Kead Fisik Ket
Umur Kelamin Klg
L P Sehat Sakit
1. Sri ✔️ Istri Isla SM Ibu ✔️ - -
Wahyuni m A Rum
Nst(52 ah
Tahun) Tan
gga

2. M.Fikri ✔️ Anak Isla SM Supi ✔️ - -

Lubis(27Ta m K r
hun) Lint
as
✔️
3. Sri Anak Isla SM Lou ✔️ - -
K.Lubis(23 m A ndry
Tahun)

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. (✔️)Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b.Asuransi yang dimiliki :BPJS
c. keluarga menabung : Ya
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
a. Status Kepemilikan : Milik sendiri
b. Tipe Rumah : Permanen
c. Lantai : Tegel 4
d. Ada jendela di setiap kamar : Ya
e. Ada jendela di setiap rumah : Ya
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari : Ya
g. dalam rumah di siang hari : Baik (25 cm jarak baca)
h.Luas vengtilasi
1. < 10% 2. >10%
i. Penerangan yang digunakan : Listrik
j.Pemanfaatan karangan
2. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
g. Berapa luas rumah 6×10 m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum : PAM
b. Tempat penyimpanan air : Ember terbuka
c. Sumber air mandi/ mencuci : PAM
d Jarak sumber air dengan septic tank : > 10 m
e.Kondisi air dalam penampunga : Tidak berasa/ berwarna
f.Ada jentik dalam penampungan air : Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah : Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara :Ada, tertutup
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK : Jamban/ WC
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah : Got 3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan : Lancar
e. Jarak dengan sumber air : Jauh (> 10 m)
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak : Tidak
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi kandang dalam rumah :
1. Sekat penuh 2. Sekat sebagian 3. Tidak disekat
d. Kondisi secara umum
1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
 a. Sarana kesehatan terdekat : Bidan
b. Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan : Beli obat bebas
c. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga : Kendaraan pribadi
d. Jarak rumah dengan sarana kesehatan : < 1 Km

B. Masalah Kesehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir : Batuk
pilek

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A.Pasangan Usia Subur
b. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) : Ya
c. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB : Ya
d. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai : Suntik

B.Ibu Hamil
a.Apakah ada ibu hamil dalam keluarga : Tidak
b.Bila Ya, umur kehamilan trimester : Tidak
c.Bila Ya, kehamilan yang ke : -
d Berapa usia bumil saat ini -
e.Apakah ibu memeriksakan kehamilannya : Tidak
f .Bila Ya : -
g.Bila tidak alasannya : -
h.Apakah mendapatkan TT : Tidak
i.Bila Ya : (-)
j. penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini : -

C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki : (-)
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya : (-)
c. Bila Ya, lamanya menyusui : (-)
d. Bila Tidak, alasannya : (-)

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita : Tidak
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu : (-)
c. Bila Tidak, alasannya : (-)
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi : (-)
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan : (-)
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya : (-)
g. Apakah anak memiliki KMS : (-)
h. Penyakit yang sering diderita : (-)
 i. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada : (-)

E.Anak dan Remaja

a.Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja : Ya
b.Jika Ya, usia anak saat ini : 16-21 Tahun
c.Pendidikan anak berada pada tingkat : SMA
d.Apakah anak di luar sekolah : Bekerja
e Apakah ada anak yang menderita penyakit : Tidak
f.Jika Ya, sudahkah berobat : (-)
g.Jika sudah, berobat kemana : (-)
h.Bagaimana penggunaan waktu luang anak : (-)
iPola makan anak : Tidak teratur
j. Kebiasaan anak : (-).

F.Usia Lanjut
a.Apakah Anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) : (-)
b.Apakah lansia memiliki keluhan penyakit : Ya
c.Jika Ya, jenis penyakitnya : Hipertensi
d.Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke sarana kesehatan
eKebiasaan buruk lansia : Merokok
f.Pe.nggunanaan waktu senggang pada lansia : Berkebun/pekerjaan
g.Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara : Tidak Ada
h.ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut : Tidak
i..Jika tidak, alasannya : (-)

G.Desa Siaga
a. diperlukan adanya sarana kesehatan desa? Ya
b.Fasilitas pelayanan kesehatan desa: Tidak
c.Tempat fasilitas transportasi desa : Lain-lain
d Tenaga terlatih siaga bencana: Tidak ada
e.Tempat mencari darah donor:Lain-lain
f.Perlukan adanya bank darah di desa? Ya
g.Jika ada yang membutuhkan, bersediakah menjadi donor? Tidak
 ANALISIS DATA
Data Masalah

1.Pasien mengatakan kadang kepala terasa Gangguan rasa nyaman dan

pusing,leher terasa tegang. peningkatan tenakanan darah.
TD : 150/120 mmHg
HR : 80×/menit
RR : 24 ×/menit
T : 36,0°©
2. mengatakan selera makan berkurang. Gangguan pola nutrisi
3.Pasien mengatakan susah tidur. Gangguan istirahat tidur
 PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
No KRITERIA BOBOT KRITERIA MASALAH BOBOT MASLH RASIONAL MAKNA
(1- 10) (1-10) MASALAH
(C X M)
1. Kesadaran masyarakat 7 Kepala terasa pusing 6 Masyarakat kurang C×M
terhadap masalah dan leher terasa pemahaman
tegang tentang penyakit.
2. Motivasi komunitas untuk 6 Kepala terasa pusing 3 Motivasi lansia C×M
mengatasi masalah dan leher terasa terlihat tinggi
tegang dalam mengurangi
masalah.
3. Kemampuan perawat untuk 7 Gangguan pola 7 Perawat mampu C×B
mengatasi masalah nutrisi memotifikasi
dalam kolaborasi
pemberian Penkes
4. Fasilitas yang tersedia 2 Gangguan istirahat 7 Mengetahui C× M
untuk mengatasi tidur

5. Beratnya akibat jika masih 8 Gangguan istirahat 3 Memberikan C×A

tetap tidur informasi dasar
dalam menentukan
rencana kep,
meningkatkan
 kualitas tidur,
6. Cepatnya masalah teratasi 1 Gangguan pola 7 Meningkatkan C×M
nutrisi selera makan dan
intake makanan
 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH SKOR
1. Keadaan Kesejahteraan 1

2. Sanitasi lingkungan yang buruk 3

3. Kebiasaan yang merugikan kesehatan (merokok, 3

minuman keras, dll)
 RENCANA KEGIATAN (POA)

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
1. Pendataan Mendata semua lansia pada Kepala desa 3 Hari Perkampung 0% -
usia,pra usia lanjut. an Sei Agul

2. Pemberdayaan Membuat pribadi masyarakat Kepala desa 3 hari Perkampung 0% -

masyarakat yang mandiri. an Sei Agul

3. Melakukan pemeriksaan Melakukan pengukuran Kepala desa 3 hari Perkampung 0% -

kesehatan melalui tekanan tekanan darah. an Sei Agul
darah.

4. Senam lansia Senam 1 Minggu sekali Kepala desa 3 hari Perkampung 0% -

an Sei Agul
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW: KEL: Sei Agul KEC: Medan Barat
NO MASALAH KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL TEMPAT EVALUASI
KOMUNITAS KEGIATAN KRITERIA STANDAR
1. Kurang pengetahuan Masyarakat Setelah Setelah Pengajaran Selasa 15 / Perkampu Respon Keluarga
keluarga Tn.B dilakukan dilakukan proses 02/2022 ngan Sei verbal dari sudah
tentang penderita tindakan 1×30 menit penyakit Agul keluarga mengerti
hipertensi b/d keperawata diharapkan dengan tentang
gangguan rasa n 3 hari keluarga masalah penyebab
nyaman diharapkan Tn.B dan tentang penyakit
pengetahua Ny.S penyakit hipertensi.
n keluarga mampu hipertensi.
Tn.B mengenal
bertambah/t dan masalah
eratasi. tenda gejala
penyakit
 hipertensi.
Setelah
2. Kurang pengetahuan Masyarakat Setelah dilakukan Pengajaran Selasa Sei Agul Respon Keluarga
keluarga Tn .B dilakukan 1×30 menit proses 15/02/2022 verbal dari sudah
tentang pola nutrisi kunjungan diharapkan penyakit kelurga mengerti
b/d gangguan tindakan keluarga dengan tentang
istirahat keperawata mampu masalah masalah
n 1×30 mengenal tentang pola
diharapkan cara pola nutrisi istirahat.
pengetahua makanan dan pola
n keluarga yang sehat istirahat.
bertambah/t dan bergizi,
eratasi. Ajarkan
keluarga
Tn.B
mengenai
faktor yang
berkontribu
si terjadinya
gangguan
pola tidur
(misalnya,
fisiologis,
psikologis,
pola hidup,
perubahan
kerja yang
sering,
perubahan
zona waktu
yang cepat,
jam kerja
yang
panjang dan
berlebihan,
dan faktor
lingkungan
lainnya).
 Sesuaikan
lingkungan
 (misalnya,
cahaya,
kebisingan,
suhu, kasur
dan tempat
tidur) untuk
meningkatk
an tidur.

IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN

1. Mengajarkan modifikasi prilaku dan diet seimbang Tindakan penanganan gangguan Sumber daya waktu yang kurang
hipertensi. tidur dilakukan dengan memadai untuk memberikan
menciptakan lingkungan yang pelayan kepada dewasa hipertensi.
tenang, kurangi kebisingan
2. Pencegahan sebelum sakit dan difokuskan pada populasi bertujuan untuk memberikan rasa Waktu yang kurang untuk
sehat, mencakup pada kegiatan kesehatan secara umum aman dan nyaman pada saat tidur. memberikan pelayanan tentang
dan perlindungan khusus terhadap penyakit. populasi hidup sehat.
3. Masyarakat puas terhadap tindakan yang dilaksanakan.