Nomor : No.Surat/KodeAsal/NamaKegiatan/BEM/FKH-UNAIR/Bln/Thn Surabaya,...................

Lampiran : Bukti Registrasi dan Poster Publikasi Lomba yang Diikuti

Perihal : Permohonan Izin Kegiatan

Kepada Yth.
Dekan
u.p. Wakil Dekan I
Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Airlangga

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan lomba “Nama Lomba” pada:
hari, tanggal :
waktu :
tempat : (tempat diselenggarakannya lomba/Instansi penyelenggara lomba)
maka kami/saya selaku peserta lomba mengajukan surat permohonan izin kegiatan
partisipasi lomba demi terselenggaranya partisipasi kami dalam lomba tersebut. Berikut adalah
nama-nama peserta lomba:
1. Nama Mahasiswa NIM
2. Nama Mahasiswa NIM
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama yang diberikan,
kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Penanggungjawab,
Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa Peserta Lomba
Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Airlangga

Duta Hakim Amerta Nama Lengkap

NIM 061911133068 NIM 061.............

Tembusan Pengantar:
1. Direktur Kemahasiswaan Universitas Airlangga
2. ....... (Pihak terkait kegiatan lomba, bila ada)