Stiker Identitas pasien

Jl. Mohammad Toha KM.2 No.1, Karawaci, Tangerang

www.metrohospitalsgroup.com

FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RS (IGD / RPP KE RUANGAN)

Dpjp …………………………………. Tanggal masuk ………………………………..

Dokter Konsulan 1 …………………………………. Ruang / kamar ………………………………..

Dokter Konsulan 2 …………………………………. Tanggal ……………………………………………………….

Dokter konsulan 3 …………………………………. Jam Pindah ………………………………………………….

I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : …………………………………………………………………………………………………….
Kesadaran : ……………………………………………… GCS : ………………………………………….
Pemeriksaan Tanda-tanda vital : …………..mmHg, Nadi ……...x/mnt, RR…………x/mnt
Spo2………..%, Suhu ……….C, Skala Nyeri ……………………
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit: …………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………
II. KEWASPADAAN : Kontak
Airborne
Droplet
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
IV. PEMBERIAN TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN
INFUS ………………………………………..................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT INJEKSI ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
OBAT ORAL ……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
LAIN-LAIN ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diterima di ruang …………………………… jam ………………….
Keadaan Umum :

TTV : Tensi ……………….., Suhu ……………., Nadi…………….., RR……………., SPO2 ………..,

Skala Nyeri …………………..
Jl. Mohammad Toha KM.2 No.1, Karawaci, Tangerang
www.metrohospitalsgroup.com

CHECK LIST (Form Kontrol) Dokumen IGD

FORM YANG HARUS ADA ADA TIDAK KETERANGAN
Persetujuan Tindakan Medik Umum
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Persetujuan Anastesi

Persetujuan perawatan ICU/HDN

Persetujuan Biaya
Pernyataan penolakan
Surat rujukan dari luar
Surat rawat inap

Surat keterangan dokter (SKD)

Status pasien sesuai diagnose
Berkas rawat jalan
Berkas rawat inap
Lembar dokumenasi KIE
Berkas SEP BPJS / Asuransi lain
Gelang identitas pasien

Ct scan sebutkan,
MRI, sebutkan,
Radiologi
Laboratorium
Rekam EKG
EKG dari IGD
ADA TIDAK TERISI / TIDAK TERISI
KPO halaman 1 & 2 (warna putih)
KPO halaman 3 & 4 (warna hijau)
KPO halaman 5 & 6 (warna pink)
KPO halaman 7 & 8 (warna putih)
Lembar tindakan dan permintaan
Aktivitas IGD / RPP
ASKES IGD / Lembar tindakan RPP
Formulir Resusitasi
PETUGAS IGD / RPP PETUGAS RUANGAN

(……………..…….………) (……… ……..….…………)

Nama terang & tandatangan Nama terang &
tandatangan