KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA DUKUNGAN KELUARGA DAN KONSEP DIRI

DENGAN DEPRESI PADA PASIEN DIABETES MEITUS DI
PUSKESMAS LANGSA LAMA TAHUN 2016

No. Responden :
Tanggal Penelitian :

A. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Pendidikan :

B. Depresi
Berilah tanda check (√) pada jawaban sesuai dengan kondisi yang dirasakan
pasien saat ini. Boleh menjawab lebih dari 1 jawaban. Semua soal (21 butir)
harus diisi semua.
Pertanyaan :
Apakah anda mengalami gejala-gejala seperti di bawah ini ?

No. DAFTAR PERNYATAAN 0 1 2 3 4

1 Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak
berdaya, tak berguna)
- Perasaan ini ada hanya bila ditanya
- Perasaan ini dinyatakan secara verbal
spontan
- Perasaan yang nyata tanpa komunikasi
verbal,misalnya ekspresi muka,
bentuk, suara,dan kecenderungan
menangis
- Pasien menyatakan perasaan yang
sesungguhnya ini dalam
2 Perasaan bersalah
- Menyalahkan diri sendiri dan merasa
sebagai penyebab penderitaan orang
lain
- Ide-ide bersalah atau renungan tentang
 kesalahan-kesalahan masa lalu
- sakit ini sebagai hukuman, waham
bersalah dan berdosa
- suara-suara kejaran atau tuduhan dan
halusinasi penglihatan tentang hal-hal
yang mengancamnya
3 Bunuh diri
- merasa hidup tak ada gunanya
- mengharapkan kematian atau pikiran-
pikiran lain kearah it
- ide-ide bunuh diri atau langkah-
langkah ke arah itu
4 Gangguan pola tidur (initial insomnia)
- keluhan kadang-kadang sukar masuk
tidur misalnya , lebih dari setengah
jam baru masuk tidur
- keluhan tiap malam sukar masuk tidur
5 Gangguan pola tidur (middle insomnia)
- pasien mengeluh gelisah dan
terganggu sepanjang malam
- terjadi sepanjang malam (bangun dari
tempat tidur kecuali buang air kecil
6 Gangguan pola tidur (late insomnia)
- bangun saat dini hari tetapi dapat tidur
lagi
- bangun saat dini hari tetapi tidak dapat
tidur lagi
7 Kerja dan kegiatan-kegiatannya
- pikiran perasaan ketidakmampuan
keletihan/kelemahan yang
berhubungan dengan kegiatan kerja
atau hobi
- hilangnya minat terhadap
pekerjaan/hobi atau kegiatan lainnya
baik langsung atau tidak pasien
menyatakan kelesuan, keragu-raguan
dan rasa bimbang
- berkurangnya waktu untuk aktivitas
sehari-hari atau produktivitas
menurun. Bila pasien tidak sanggup
beraktivitas , sekurang-kurangnya 3
jam sehari dalam kegiatan sehari-hari
- tidak bekerja karena sakitnya sekarang
(dirumah sakit) bila pasien tidak
bekerja sama sekali, kecuali tugas-
tugas di bangsal atau jika pasien gagal
 melaksanakan
- kegiatan-kegiatan di bangsal tanpa
bantuan
8 Kelambanan (lambat dalam berpikir , berbicara
gagal berkonsentrasi, dan aktivitas motorik
menurun )
- sedikit lamban dalam wawancara
- jelas lamban dalam wawancara
- sukar diwawancarai
- stupor (diam sama sekali)
9 Kegelisahan (agitasi)
- kegelisahan ringan
- memainkan tangan jari-jari, rambut,
dan lain-lain
- bergerak terus tidak dapat duduk
dengan tenang
- meremas-remas tangan, menggigit-
gigit kuku, menarik-narik rambut,
menggigit-gigit bibir
10 Kecemasan (ansietas somatik)
- sakit nyeri di otot-otot, kaku, dan
keduten otot
- gigi gemerutuk
- suara tidak stabil
- tinitus (telinga berdenging)
- penglihatan kabur
- muka merah atau pucat, lemas
- perasaan ditusuk-tusuk
11 Kecemasan (ansietas psikis)
- ketegangan subyektif dan mudah
tersinggung
- mengkhawatirkan hal-hal kecil
- sikap kekhawatiaran yang tercermin di
wajahatau pembicaraannya
- ketakutan yang diutarakan tanpa
ditanya
12 Gejala somatik (pencernaan)
- nafsu makan berkurang tetapi dapat
makan tanpa dorongan teman, merasa
perutnya penuh
- sukar makan tanpa dorongan teman,
membutuhkan pencahar untuk buang
air besar atau obat-obatan untuk
saluran pencernaan
13 Gejala somatik (umum)
- anggota gerak, punggung atau kepala
terasa berat
- sakit punggung, kepala dan otot-otot,
hilangnya kekuatan dan kemampuan
14 Kotamil (genital)
- sering buang air kecil terutama malam
hari dikala tidur
- tidak haid, darah haid sedikit sekali
- tidak ada gairah seksual dingin (firgid)
- ereksi hilang
- impotensi
15 Hipokondriasis (keluahan somatik, fisik yang
berpindah-pindah)
- dihayati sendiri
- preokupasi (keterpakuan) mengenai
kesehatan sendiri
- sering mengeluh membutuhkan
pertolongan orang lain
- delusi hipokondriasi
16 Kehilangan berat badan (A dan B)
A. Bila hanya dari anamnesis
(wawancara)
- berat badan berkurang
berhubungan dengan penyakitnya
sekarang
- jelas penurunan berat badan
- tak terjelaskan lagi penurunan berat
badan
B. Di bawah pengawasan dokter bangsal
secara mingguan bila jelas berat badan
berkurang menurut ukuran ;
- kurang dari 0,5 kg seminggu
- lebih dari 0,5 kg seminggu
- tidak ternyatakan lagi kehilangan
berat badan
17 Insight (pemahaman diri)
- mengetahui sakit tetapi berhubungan
dengan penyebab-penyebab iklim,
makanan, kerja berlebihan, virus,
perlu istirahat, dan lain-lain
18 Variasi Harian
- adakah perubahan atau keadaan yang
memburuk pada waktu malam atau
pagi
 19 Depersonalisasi (perasaan diri berubah) dan
derealisasi (perasaan tidak nyata tidak realistis)

20 Gejala-gejala paranoid
- Kecurigaan
- pikiran dirinya menjadi pusat
perhatian, atau
- peristiwa kejadian diluar tertuju
pada dirinya (ideas refence)
- waham kejaran

21 Gejala-gejala obsesi dan kompulsi

C. Dukungan Keluarga
NO PERNYATAAN Ya Tidak
1. Apakah keluarga mengingatkan anda
untuk selalu melakukan check up ke
rumah sakit?
2. Apakah keluarga menanyakan kepada
ibu masalah apa yang dihadapi selama
mengalami diabetes mellitus?
3. Apakah keluarga mendengarkan
keluhan-keluhan yang ibu sampaikan
selama mengalami diabetes mellitus?
4. Keluarga menyarankan ibu untuk
selalu mengkonsumsi obat-obatan
diabetes mellitus?
5. Keluarga menyarankan ibu untuk
selalu mengkonsumsi makanan yang
dipantang untuk pasien diabetes
mellitus?
6. Apakah keluarga selalu memberikan
semangat kepada ibu untuk tetap sehat
7. Keluarga mengingatkan ibu untuk
mencukupi kebutuhan gizi ibu selama
ini
8. Apakah keluarga menyarankan pada
ibu agar selalu berolahraga
9. Apakah keluarga memberi keputusan
 untuk melSayakan tindakan yang tepat
bagi keluarga khususnya masalah
kesehatan penderita
10. Keluaraga selalu menemani ibu untuk
melSayakan check up ke rumah sakit

D. Konsep Diri
Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda checklist (√) pada tempat
yang disediakan. Semua pernyataan diisi dengan satu jawaban

No Pernyataan Ya Tidak

Gangguan Citra Tubuh

1) Saya benci dengan perubahan bentuk tubuh saya.

2) Saya kurang percaya diri dengan perubahan fisik

yang terjadi pada tubuh saya.
3) Penampilan saya berubah menjadi kurang menarik.

4) Kulit saya menjadi gelap, bersisik dan kering

sehingga saya malu saat berinteraksi dengan orang

5) lain.
Saya tidak dapat menerima perubahan fisik yang
terjadi.
Gangguan Ideal Diri
6) Saya merasa putus asa dan kehilangan harapan atas
kesembuhan penyakit yang saya derita.
7) Saya merasa telah gagal dalam kehidupan saya baik
di keluarga maupun di masyarakat.
8) Saya ingin terus aktif dalam kegiatan sosial di
masyarakat, walaupun saya sakit.
9) Saya tidak punya harapan terhadap masa depan.
10) Saya ingin melakukan semua aktivitas yang saya
inginkan tanpa ada gangguan baik dari fisik maupun
psikis saya.
Gangguan Harga Diri
11) Saya merasa tidak memiliki keahlian atau
ketrampilan dalam menyelesaikan masalah atau
urusan pekerjaan.
12) Saya merasa tidak puas dengan keadaan atau kondisi
fisik saya saat ini.
13) Saya merasa menjadi beban dalam keluarga.
14) Saya merasa tidak nyaman dengan perubahan fisik
yang terjadi.
15) Saya tidak merasa menjadi seorang laki-
laki/perempuan yang sempurna.
Gangguan Peran
16) Saya mengalami gangguan konsentrasi dalam
menyelesaikan tugas atau pekerjaan saya sehari-hari di
rumah ataupun di luar rumah.
17) Saya merasa telah mengecewakan keluarga saya
karena tidak bisa memberikan kebahagiaan pada
keluarga.
18) Saya merasa malas dan sering bergantung kepada
orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
19) Saya kurang aktif dalam kegiatan sosial di
masyarakat (seperti : kegiatan keagamaan, bakti
sosial, dan lain-lain).
20) Saya merasa tidak mampu menjalankan kewajiban
sayaebagai seorang anak/istri/suami/orang tua.
Gangguan Identitas
21) Saya merasa sedih karena tidak dihargai atau
dihormati oleh orang-orang disekitar saya.
22) Saya merasa dijauhi oleh orang-orang disekitar saya.
23) Saya menarik diri dari lingkungan sekitar saya.
24) Keluarga saya dapat menerima keadaan saya dan
memberikan perhatian serta dukungan kepada saya.
25) Saya tidak dapat menerima perubahan yang terjadi
terhadap diri saya