Format by :

FORMULIR PENDATAAN ULANG SANTRI

PONPES WALI BAROKAH
Jl. HOS Cokroaminoto 195 Kota Kediri-Jatim
Email : ppwalibarokahkediri@gmail.com
EDUCATIONAL MANAGEMENT
Website : www.walibarokah.org, HP 082 342 969 354 INFORMATION SYSTEM

TAMBAH DATA DATA AYAH KANDUNG

Nama Siswa No. KK

NIS Pondok NIK Ayah

NISN Nama Ayah

*No. KIP Pekerjaan Ayah Tidak Bekerja Pensiunan

*No. PKH PNS Politikus

Pegawai
*No. PKS Swasta TNI/ Polisi

NIK Guru/ Dosen Wiraswasta

Tempat/ Tgl Lahir / / Nelayan Lainnya

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Pedagang Tidak Mengisi

Agama ISLAM Dokter/ Bidan/ Perawat

Hobi Olahraga Menulis Pilot/ Pramugara

Kesenian Jalan-jalan Petani/ Peternak

Membaca Lainnya Buruh (Tani/ Pabrik/ Bangunan)

Cita-cita Lainnya Politikus Sopir/ Masinis/ Kondektur

PNS Wiraswasta Seniman/ Pelukis/ Artis/ Sejenis

TNI/ Polri Seniman/ Artis Pengacara/ Hakim/ Jaksa/ Notaris

Guru/ Dosen Ilmuwan Pendidikan Ayah Tidak Memiliki Pendidikan Formal

Dokter Agamawan SD/ MI/ Sederajat

Kewarganegaraan WNI WNA SMP/ Mts/ Sederajat

Kebutuhan Khusus Tuna Netra Tuna Wicara SMA/ MA/ Sederajat

Tuna Rungu Bakat Istimewa D1 D4/S1

Tunu Grahita Kesulitan Belajar D2 S2

Tuna Daksa Tidak Ada D3 S3

Tuna Laras Telp. Ayah

Status Rumas Tinggal Dengan Orangtua/Wali Penghasilan Tidak Berpenghasilan

Ikut Saudara/ Kerabat <= Rp 500.000

Kontrak/ Kost Rp 500.001 - Rp 1.000.000

Rumah Singgah Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000

Panti Asuhan Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

Asrama Bukan Milik Lembaga Rp 3.000.001 - Rp 4.000.000

Asrama Milik Lembaga Rp 4.000.001 - Rp 5.000.000

Lainnya >= 5.000.001

*) beri tanda centang (√) sesuai pilihan

DATA IBU KANDUNG DATA WALI
NIK Ibu Hubungan Kakek/ Nenek Kakak

Nama Ibu Paman/ Bibi Lainnya

Pekerjaan Ibu Tidak Bekerja Pensiunan NIK Wali

PNS Politikus Nama Wali

Pegawai
Swasta TNI/ Polisi Pekerjaan Wali PNS Politikus
Pegawai
Guru/ Dosen Wiraswasta Swasta TNI/ Polisi

Nelayan Lainnya Guru/ Dosen Wiraswasta

Pedagang Tidak Mengisi Nelayan Lainnya

Dokter/ Bidan/ Perawat Pedagang Tidak Mengisi

Pilot/ Pramugara Dokter/ Bidan/ Perawat

Petani/ Peternak Pilot/ Pramugara

Buruh (Tani/ Pabrik/ Bangunan) Petani/ Peternak

Sopir/ Masinis/ Kondektur Buruh (Tani/ Pabrik/ Bangunan)

Seniman/ Pelukis/ Artis/ Sejenis Sopir/ Masinis/ Kondektur

Pengacara/ Hakim/ Jaksa/ Notaris Seniman/ Pelukis/ Artis/ Sejenis

Pendidikan Ibu Tidak Memiliki Pendidikan Formal Pengacara/ Hakim/ Jaksa/ Notaris

SD/ MI/ Sederajat Penghasilan Tidak Berpenghasilan

SMP/ Mts/ Sederajat <= Rp 500.000

SMA/ MA/ Sederajat Rp 500.001 - Rp 1.000.000

D1 D4/S1 Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000

D2 S2 Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

D3 S3 Rp 3.000.001 - Rp 4.000.000

Telp. Ibu Rp 4.000.001 - Rp 5.000.000

>= 5.000.001
*) beri tanda centang (√) sesuai pilihan

DATA ALAMAT SANTRI

Alamat Rumah RT/ RW / Kode POS

Provinsi Kab./ Kota Kec.

*) isi dengan huruf kapital

Kediri, / /

Ketua Kelompok Santri

( ________________________ ) ( ________________________ )