SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………………………………………………

PRODI : …………………………………………………………………………………………..…………….

Angakatan : ……………………..…..

Kelas : ………………………….

Menyatakan telah terlambat dalam mengisi Daftar Ulang dan KRS dengan alasan Semester Genap / Ganjil
T.A 20……/20……, dengan alasan ……………………………………………………………………….........................................
…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..

Dan saya yang bertanda tangan dibawah ini, memohon izin untuk dapat mengisi KRS dan Daftar Ulang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya, saya mohon maaf
dan berusaha untuk tidak mengulangi kejadian di atas, bila saya mengulanginya maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku di STAIMI Jakarta.

Jakarta, ……………………………….

Mengetahui
Kaprodi Hormat kami,

Materai 10.000

(………………………………….) (……………………………………………)

Menyetujui
Waka I Bidang Akademik

(………………………………………………..)