FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2022

1. Universitas : Universitas Sumatera Utara

2. NIM : 00100311901120100441
3. Nama Lengkap : SHAHEEN REDDY A/L THIAGARAJULU REDDY
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MALAYSIA Tanggal Lahir : 12-12-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Sumatera Utara

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : shaheenreddy1994@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2021 (58)

Usulan tempat ujian KUALA LUMPUR - MALAYSIA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Februari 2022 (59)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota MALAYSIA tanggal 19 JANUARI 2022

tanda tangan

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA