PELATIHAN KEPERAWATAN KARDIOVASKULAR TINGKAT DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF : INTRA BEDAH

LEMBARAN KERJA

Nama : Deti Henzelina, S.Kep.,Ns Tanggal : 27-01-2022

1. Jelaskan definisi bedah jantung ?

Bedah jantung dapat di definisikan sebagai suatu upaya untuk mengoreksi kelainan anatomi

dan fungsi jantung. Bedah jantung adalah prosedur operasi pada jantung atau pembuluh darah

besar, yang dilakukan oleh ahli bedah jantung.

2. Sebutkan pembagian bedah jantung ?

Pembedahan jantung dapat dibagi dalam :

• Pembedahan jantung terbuka, yaitu pembedahan yang dilakukan dengan membuka

ruang jantung memakai dukungan mesin pintas jantung paru ( Cardiopulmonary pass

machine/ekstrakorporal )

• Bedah jantung tertutup, yaitu pembedahan yang dilakukan tanpa membuka ruang

jantung sehingga tak perlu menggunakan mesin pintas jantung paru

• Bedah jantung minimal invasive, bedah jantung yang dilakukan dengan membuat

sayatan kecil diantara tulang rusuk untuk menjangkau jantung, operasi ini biasanya

dilakukan untuk memperbaiki katup jantung atau memasukan alat pacu jantung.

3. Jelaskan tujuan pembedahan jantung ?

Pembedahan jantung dilakukan dengan tujuan Antara lain :

Ø Koreksi total/menyeluruh terhadap kelainan anatomi Antara lain :

• Penutupan defek septum ( Atrial septal defect – ASD, ventricular septal defect

– ASD )

• Koreksi TOF ( tetralogy of fallot )

• Transportasi arteri besar

• Reparasi terhadap koartasio aorta, stenosis pulmonal dll

 Ø Bedah paliatif, yakni melakukan operasi sementara dengan tujuan mempersiapkan

pasien untuk menghadapi operasi definitive di kemudian hari.

Ø Reconstruktif : melibatkan revaskularisasi miokard ( coronary artery bypass graft –

CABG ) atau perbaikan katup aorta, mitral, dan tricuspid pada katup yang mengalami

penyempitan dan kebocoran.

Ø Operasi subtitusi : penggantian katup jantung yang mengalami kebocoran atau

penyempitan dan transplanrasi jantung, yaitu mengganti jantung seseorang yang

tidak mungkin di perbaiki lagi dengan jantung dari pasien lain yang meninggal karna

sebab lain.

4. Sebutkan Indikasi Pembedahan Jantung ?

a. Penyakit jantung bawaan (PJB)

- Pada PJB dengan pirau : besarnya aliran pirau kiri ke kanan sama atau lebih dari

1,5 (aliran ke paru : aliran ke sistemik > 1,5)

- Penyakit jantung bawaan sianotik

- Kelainan anatomi pembuluh darah besar dan koroner

- Reparasi kelainan katup kongenital

b. Penyakit jantung koroner (PJK)

- Untuk menghilangkan angina pektoris pada klien dengan angina kronik yang

tidak respon dengan terapi medikal

- Klien left main stenosis > 60%

- Oklusi arteri koroner > 70% pada satu pembuluh atau lebih dengan EF < 50%

- Angina yang tidak stabil

- Adanya disritmia yang maligna / ganas

- Klien gagal PTCA yang bermasalah : diseksi, komplikasi lain

c. Penyakit katup jantung (PKJ)

1) Aorta
 - Stenosis katup aorta berat atau aortic valve area (AVA) < 0,6 cm2

- Pasien dengan gejala kelas fungsional III atau IV – NYHA

- Pasien dengan disfungsi ventrikel kiri

- Pasien dengan kelas fungsional II atau lebih canadian heart association dengan

atau tanpa CAD

2) Mitral

- Pasien dengan gejala kelas fungsional III atau IV – NYHA

- Mitral stenosis sedang (MVA < 1,5 cm2)

- Mitral stenosis berat (MVA < 1 cm2)

- Pasien dengan mitral stenosis sedang atau berat, kelas fungsional III-IV-NYHA

- Pasien dengan NYHA kelas fungsional II, III, IV dengan gejala

- Regurgitasi mitral akut yang simtomatik

- Pasien dengan disfungsi LV yang berat (EF < 30%)

- Pasien dengan MVP

3) Trikuspid

- Anuloplasti pada regurgitasi katup yang berat disertai hipertensi pulmonal

- Penggantian katup trikuspid akibat stenosis katup, triskupid yang berat dan

kondisi katup yang sangat buruk.

- Penggantian katup atau anuloplasti pada regurgitas trikuspid yang berat. Dan

tekanan arteri pulmonalis < 60 mmHg dan disertai gejala

d. Tumor dalam ruang jantung sering kali menyebabkan abstruksi pada katup, cth :

myxoma

e. Trauma jantung dengan akibat tamponade atau perdarahan perlu segera dioperasi

f. Transplantasi jantung
5. Jelaskan toleransi dan perkiraan resiko operasi ?

Toleransi terhadap operasi diperkirakan berdasarkan keadaan umum pasien, biasanya

digambarkan dengan klasifikasi fungsional dan New York Heart Association

- Kelas I : keluhan timbul bila bekerja sangat berat cth : berlari

- Kelas II : keluhan timbul pada aktifitas cukup berat cth : berjalan cepat

- Kelas III : keluhan timbul pada aktivitas fisik yang melebihi aktifitas kebutuhan

primer

- Kelas IV : keluhan sudah dirasakn pada aktifitas untuk kebutuhan primer cth :

makan, sehingga harus terus berbaring

6. Jelaskan waktu yang tepat untuk melakukan pembedahan ?

Ditentukan berdasarkan resiko yang paling minimal sesuai dengan kondisi masing – masing

Mengenai pembagian waktu operasi :

a. Darurat

Kasus darurat harus dioperasi selambat – lambatnya dalam 1 x 24 jam dengan

persiapan pra operasi yang optimal dalam rentang waktu yang tersedia. Operasi yang

sifatnya sangat perlu untuk menyelamatkan jiwa pasien.

b. Semi elektif

Operasi bisa di tunda 2 hari : pasien dengan pintas koroner dilakukan 2 x24 jam

setelah kateterisasi jantung. Pasien dengan keluhan nyeri dda terus menerus (prolong

lain), sudah mendapat terapi nitrat yang maksimal tanpa IABP, pasien infective

endocarditis dengan vegetasi / trombus yang punya resiko tinggi emboli. Pasien

dengan residual MR atau Al post repair.

c. Elektif

Operasi yang dilakukan dengan perencanaan yang matang atas indikasi tertentu.

Misalnya: angina pektoris yang dapat membaik dengan obat – obatan, waktunya lebih

dari 5 – 7 hari.
7. Jelaskan sayatan operasi ?

Sayatan operasi :

a. Mid sternotomi

Posisi pasien terlentang, kepala ekstensi dan daerah veterba antara skapula kanan

dan kiri diganjal secukupnya, sehingga insisi cukup leluasa. Pada posisi ini tulang

sternum dibelah dengan gergajji listrik biasanya dengan arah dari prosesus siphoideus

ke atas, pada saat itu pasru di colapskan beberapa detik untuk menghindari

terbukanya pleura. Hemostasis pinggir sternum / periost dengan kauter, dan bila

perlu digunakan bone wax. Selanjutnya sisa – sisa kelenjar thymus, didiseksi sampai

vena innominata kelihatan bebas. Perikardium dibuka dan difixir sehingga jantung

terlihat jelas. Apabila prosedur utama telah selesai dinding dada akan di tutup, maka

harus diyakini benar bahwa hemostasis terhadap semua bekas insisi dan jaihtan telah

cukup. Perikardium tak perlu di tutup rapat, karena akan dipasang selang dada untuk

mengeluarkan sisa darah. Sternum diikat dengan kawat biasanya 6 buah ‘interupted’.

Harus diperhatikan pada saat menutup sternum, apakah ada pengaruh terhadap

tekanan darah yang mengikat kawat jangan sampai terlalu kencang. Jahitan kulit bisa

sub kutikuler ataupun kutikuler.

b. Torakotomi posterolateral

Sayatan ini biasanya untuk pasien dengan koarktasio aorta, PDA, blalock taussing

shunt atau anueurisma aorta desenden. Posisi pasien miring ke kanan dan diganjal

dengan bantal untuk mendapatkan posisi yang diinginkan. Insisi kulit mulai dari garis

aksila tengah ke posterior kira – kira 2 cm dibawah angulus inferior skapula sampai

pertengahan skapula dan prosesus spinosus veterba. Kulit, subkutis, otot latisimus

dorsi di potong.
 Untuk hemostasis yang baik digunakan kauter dan rongga thorax dibuka pada sela iga

ke IV, setelah prosedur utama selesai, rongga thoraks di tutup dengan mengikat iga.

Kemudian, jahitan selanjutnya otot diaproksimasi kembali seperti semula dikulit

dijahit sub – kutikuler.

c. Torakotomi anterolateral

Posisi pasien terlentang dan bagian kiri diganjal sedikit sehingga lebih tinggi 45

derajat. Insisi pada sela iga ke V. Sayatan ini digunakan pada luka tusuk jantung

dengan tamponade, perikardiotomi, banding arteri pulmonalis.

8. Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan oleh perawat setelah pasien diputuskan operasi ?

Setelah diputuskan operasi maka persiapan yang harus dilakukan yaitu pemeriksaan fisik

maupun persiapa mental. Perawat selain memiliki pengetahuan teknis dan ilmiah, juga harus

tau bagaimana menghadapi kemungkinan seperti ketakutan dan reaksi emosional pasien yang

akan mengalami proses pembedahan, maupun memberikan kedamaian, keamanan, dan

kesempatan bagi pasien untuk berdialog dan mengungkapkan ketakutan mereka.

Untuk pemeriksaan fisik, hal – hal yang harus diperhatikan ialah persiapan kulit,

gastrointestinal, persiapan untuk anastesi, kenyamanan dan istirahat pasien serta obat –

obatan yang digunakan.

Sedangkan untuk persiapan mental, sangat tergantung pada dukungan dari keluarga. Tugas

perawat bedah disini adalah dapat memberikan informasi yang jelas kepada pasien,

melakukan investigasi dan mengimplementasikan intervensi untuk mempromosikan

pemulihan kesehatan, pencegahan cedera atau penyakit lain dan kondisi penyakit pasien,

prosedur operasi sebatas kompetensi yang diberikan, pemeriksaan diagnostik penunjang,

peraturan – peraturan tim bedah, keadaan diruang operasi, jenis sayatan operasi dan ruang

tunggu bagi keluarga pasien. Hal ini dilakukan pada saat perawatan bedah melakukan

kunjungan sebelum pasien dioperasi.

9. Jelaskan hal-hal yang harus dikaji oleh perawat saat pasien tiba dikamar operasi ?

a. Lakukan identifikasi pasien

b. Observasi tingkat kesadaran pasien

c. Observasi emosi pasien

d. Observasi aktifitas

e. Cek obat yang digunakan

f. Observasi pernafasan pasien

g. Riwayat penyakit, keluarga, kebiasaan hidup

h. Observasi tanda – tanda vital : TD, HR, RR, suhu

i. Observasi kulit : warna, turgor, suhu, keutuhan

j. Alergi

k. Memberi selimut hangat

10. Jelaskan Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan setelah pasien diputuskan operasi ?

g. EKG : untuk megetahui disaritmia

h. Chest x-ray

i. Hasil lab : darah lengkap, koagulasi, elektrolit, urium, kreatinin, BUN, HbsAg

j. Kateterisasi

k. ECHO

l. TEE bila diperlukan (6 bulan terakhir)

m. Pemeriksaan korangiografi (1 tahun terakhir)

n. Pemeriksaan right heart catheterization pada kasus kongenital (6 bln terakhir)

o. Pemeriksaan viability study pada pasien dengan EF < 35%

p. Pemeriksaan CT angio cerebral dan konsul ke dokter neurologi pada pasien IE

q. Pemeriksaan DUS femoral pada pasien dengan EF <35%

 Pemeriksaan DUS ekstremitas atas pada pasien CABG usia < 45 th (bila direncanakan memakai

graft arteri radialis).

11. Jelaskan tindakan perawat pada saat menerima pasien di ruang persiapan ?

a. Melakukan serah terima dengan perawat ruangan

b. Memperkenalkan diri dan anggota tim kepada pasien
c. Mencek identitas pasien dan memanggil namanya dengan mencocokkan dengan
gelang identitas pasien
d. Memberikan support kepada pasien
e. Informasikan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan seperti ganti
baju , pemasangan infus, kanulasi arteri, dan pemasangan lead EKG
f. Mendampingi pasien saat pemberian pre medikasi
g. Yakinkan pasien tidak menggunakan gigi palsu, perhiasan, kontak lensa dan alat
abantu dengar
h. Membawa pasien ke ruang operasi.

12. Jelaskan perawatan intra operasi ?

a. Persiapan ruangan dan alat yang dibutuhkan selama operasi: coroner, katup,

konginetal dan vaskuler

b. Persiapan cairan ayang kaan digunkana

c. Pengkajian pasien: identifikasi, hasil pemeriksaan penunjang, pencukuran, persiapan

kulit pasien

d. Airway(jalan nafas)persiapkan alat untuk mempertahankan airway antara lain:

guedel, laryngoscope, ett berbagai ukuran, system hisap lender

e. Breathing (pernafasan)

Persiapkan alat untuk terapi O2 antara lain kanula, sungkup, bagging dan ventilator

f. Circulation

- Pemantauan EKG, sering digunakan lead II untuk memantau dinding miokard bagian

inferior dan V5 untuk antero lateral

- Kanulasi arteri dipasang untuk memantau tekanan arteri dan analisa gas darah
- Pemasnagan CVP untuk pemberian autologous dan infus kontinu, serta obat-obatan

yang perlu diberikan

- Pemasangan kateter arteri pulmonal melalui vena jugularis atau vena subclavia, untu

memantau tekanan dalam ruangan jantung, cuah jantung dan saturasi oksigen. Tekanan

diastolic arteri pulmonal dapat digunakan sebagai petunjuk dalam pemberianm cairan selama

operasi

- Pemasangan kateter urine untuk memantau produksi urine selama operasi

- Temperatue sering digunakan per nasofaring atau rectal untuk mnegetahui sttaus

pasien dari cooling dan rewarning, tingkat proteksi miokard, adekuatnya perfusi perifer dan

hipertermi maligna

- Pada beberapa sentra sering dipasang near infrared spectroscopy untuk menilai

saturasi oksigen diotak terutama operasi yang menggunkana deep hipotermia dan irculatory

arrest dan yang juga menggunakan vasopressor dosisi tinggi paa pasien yang kompleks

- Pemberian obat-obatan untuk anestesi dengan tujuan tidak sadar, amnesia,

analgesia, relaksasi otot dan menurunka respon stress. Sedangkan obat lain seprti inotropic,

kronotropik, anti aritmia, deuretik, anti hpertensi, anti koagulan, dan koagulan juga

diperlukan

g. Defibrillator,

Alat ini disiapkan untuk mengantisipasi aritmia yang mengancam jiwa seperti VF. Paddle

disiapkan eksternal dan internal

h. Electrosurgical unit (ESU)

Dalam mealkaukan pemasangan ground pad harus disesuaikan dengan ukuran untuk

mencegah panas yan terlalu tinggi

i. Posisi pasien di meja operasi

Mengatur posisi pasien tergantung dri procedure operasi yang kan dilakukan, supine, left

right/left upper lateral, anterolateral. Hal yang perlu diperhatikan posisi harus fisiologis,
 system muskulosceletal harus terlindung, lokasi operasi mudah terjangkau, mudah dikaji oelh

anetesi, beri perlindungan pada bagian tertekan(kepala, sacrum, scapula, siku dan tumit)

j. Persiapan lain: TEE (trans eshofageal echocardiography)

Untuk melihat pergerakan jantung, fungsi katup, fungsi miokard, aliran pirau intrakardiac,

udara ruang jantung, serta efektif tidaknya venting

k. Kemudian perlu diantisipasi untuk persiapan pemasangan IABP

l. Menjaga tindakan aseptic

Kondisi asepsis dengan :cuci tangan, gowning, gloving, melakukan preparasi kulit dan draping,

menjaga sterilitas dari alat yang digunakan dan lingkungan sekitar area operasi

m. Mesin jantung paru (cardio pulmonanry bypass) untuk mengganti fungsi jantungdan

paru ketika jantung dihentikan

13. Sebutkan diagnosa keperawatan yang muncul pada intra operasi ?

a. Takut/cemas bd keditaktahuan akan tindakan operasi, sakit, perubahan body

image dan kematian
b. Resiko terjadinya gangguan cairan dan elektrolit
c. Gangguan kebersihan jalan nafas
d. Resiko tejadinya aspirasi bd pemasangan ETT
e. Penurunan curah jantung bd depresi fungsi miokard, pedarahan atau disaritmia
f. Hipotermi bd penggunaan mesin pintas jantung paru
g. Gangguan pertukaran gas
h. Resiko terjadinya infeksi bd tindakan operasi
i. Resiko terjadinya gangguan integritas kulit bd proses operasi
j. Resiko terjadinya luka bakar bd penggunaan plat electrosurgical unit
k. Resiko kekurangan volume cairan

14. Jelaskan tehnik Bedah Pintas koroner atau Coronary Artery Bypass (CABG) ?

- On pump dengan sternotomy

Prosedur yang digunakan pada teknik ini adalah saat melakukan tindakan
penjahitan, otot jantung akan dihentikan beberapa saat melalui suntikan
cairan dingin dan digantikan dengan tabung yang dimasukkan ke dalam otot
 jantung untuk memompakan darah ke seluruh tubuh. Setelah tindakan
bypass grafting selesai dan sirkulasi arteri sudah berjalan, pompa jantung
akan diaktifkan dengan DC Shock. Pada beberapa keadaan akan dibutuhkan
pemasangan wire dan pacemaker
- Off pumb dengan sternotomy
Prosedur CABG dengan teknik ini dijalankan pada jantung yang tetap
berdenyut disertai dengan alat yang dapat mengurangi pergerakan jantung
agar risiko iskemia otot jantung dan gangguan hemodinamik dapat dicegah.
Selanjutnya tindakan penjahitan pembuluh darah yang digunakan untuk
bypass dilakukan dengan membuat sayatan kecil pada aorta.
Tindakan off-pump CABG ini dilakukan untuk mengurangi komplikasi
iskemia otot jantung dan gangguan hemodinamik. [3,7] Pada 1,1 – 16,3 %
kasus, prosedur off pump harus dilanjutkan dengan prosedur on pump
disertai dengan cardiopulmonary bypass. Indikasi konversi tindakan ini
adalah ketidakstabilan hemodinamik, pembuluh darah target tidak dapat
diekspos, dan iskemia luas pada otot ventrikel. Waktu konversi yang tidak
tepat akan meningkatkan risiko mortalitas dan morbiditas.
Penelitian oleh Hassanein et al di mesir menunjukkan waktu yang tepat
untuk konversi off-pump CABG menjadi on-pump CABG disertai dengan
cardiopulmonary bypass adalah pada saat tekanan darah sistolik tidak dapat
dipertahankan pada 90 mmHg, takikardia dengan nadi >120x/menit tanpa
sebab yang jelas, adanya tanda iskemia yang dimonitor melalui gelombang
elektrokardiografi, gangguan listrik jantung (ventrikel fibrilasi atau
bradikardia), dan adanya perdarahan yang membutuhkan transfusi darah
lebih dari 350cc pack red cell.
Arteri intramamae diambil sebagai skeletonized graft menggunakan skalpel
harmonik untuk mengurangi cedera sternum. Fascia endothoracic dapat
dipotong menggunakan hook blade dan cabang pembuluh darah dapat
dikoagulasikan dengan cara mengisolasikan secara lembut tepi skalpel yang
lebar terhadap cabang pembuluh darah.
Arteri radial diambil sebagai pedikel melalui endoskopi. Jika kedua arteri
radial akan diambil, maka tekanan darah harus diukur secara invasif pada
arteri femoralis.
Dilakukan retraksi perikardial dengan menggunakan perikardiotomi lebar.
 Pasien diposisikan dalam posisi Trendelenburg untuk menjaga cardiac
filling selama jantung dipindahkan, kemudian jantung dikeluarkan dari
rongga dada dan arteri koroner target distabilkan.
Arteri koroner target kemudian dieksposur sambil memastikan stabilitas
hemodinamik
Sebelum memulai membuat anastomosis, pastikan tekanan darah stabil di
atas 90 mmHg.
Lakukan arteriotomy, kemudian buat anastomosis.
- Small incision on pumb
- Small incision off pump
- Hybrid
- Robotic

15. Sebutkan tujuan utama Minimally invasive cardiac surgery(MICS) ?

a. Untuk menggunkaan sayatan yang lebih kecil

- Mengurangi trauma operatif

- Menjaga inetegritas dada

- Lebih banyak kosmetik

b. Untuk menghindari sirkulasi ekstracorporeal, MIC tetap jauh dibelakang spesialisasi

lainnya

- Standart operasi jantung berkualitas tingi

- Banyak kendala operasi jantung (gerakan jantung), durasi terbatas henti jantung yang

diinduksi). MICS diperkenalkan secara progresif karena adanya kemajuan dalam by pass

kardiopulmoner, visualisasi intrakardiak dan instrumentasi. Banyak ahli bedah jantung tetap

sangat kritis terhadap MICS karena operasi mungkin tidak aman dan / hasilnya kurang

memuaskan.
= SELAMAT BELAJAR =