Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

DHAFA RAMADHAN WIJAYA NIK 3275121611030002 5.

Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon KOMPLEK VILA NUSA INDAH 5 CLUSTER MERPATI BLOK 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? -
16/11/2003 081293725772 SA4 NO.18 RT. .. RT 06 RW 29, KEL. CIANGSANA. KEC.
GUNUNG PUTRI. KABUPATEN BOGOR. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

Dosis 1 & 2 Kode Tiket Tanggal Vaksinasi Dosis 2 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
CoronaVac/Sinovac Z-0006Y0EZ Jumat, 13 Agustus 2021
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

Jadwal Vaksinasi Dosis 3 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
Lokasi Vaksinasi 7. -
Rabu, 23 Februari 2022 ECOVENTION ANCOL- DOSIS 3
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?
JL. LODAN TIMUR NO.7, RW.10, ANCOL, KEC. PADEMANGAN,
Waktu Vaksinasi
KOTA JKT UTARA, DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
13:00 - 14:30 WIB -
14430 200 meter?

Pemeriksaan sebelum vaksinasi 5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 10/7/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya Tidak
karena vaksin?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku