FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. Sahroji, SE. SKM. MM 1 Nama Ni Luh Riang Anggraeni, A,Md.Keb

2 NIP 19671231 198903 1 130 2 NIP 19731207 200604 2 016
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III/a)
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kediri 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kediri 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kediri
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (AK:0,001/Kgtn) 0.001 0.1 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.008 0.08 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.02 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.008 0.08 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.02 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
6 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah (AK:0,006/10 Kgtn) 0.006 0.06 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.05 100 Kegiatan 100 12 Bulan -

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.02 100 Kegiatan 100 12 Bulan -

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.05 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.02 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Rencana) 0.007 0.07 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/10 Kgtn) 0.003 0.03 100 Kegiatan 100 12 Bulan -

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.05 100 Kegiatan 100 12 Bulan -

Melakukan persiapan playanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
14 0.004 0.04 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
(AK:0,004/10)
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Kgtn) 0.007 0.07 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/10 Kgtn) 0.003 0.03 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
17 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan -
18 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan -
19 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan -
20 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan -
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, bayi,
21 0.003 0.45 150 Pasien 100 12 Bulan -
KB, AKDR (AK:0,003/Pasien)
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

22 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan -
23 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan -
24 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan -
25 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan -
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
26 0.006 0.9 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
hormonal oral dan suntik (AK:0,006/Kgtn)
27 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,013/10 Kgtn) 0.013 0.195 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,026/10 Pasien) 0.026 0.39 150 Pasien 100 12 Bulan -
29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (AK:0,01/10 Rujukan) 0.01 0.06 60 Rujukan 100 12 Bulan -
30 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,06/10 Laporan) 0.06 0.9 150 Laporan 100 12 Bulan -
31 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidan (AK:0,003/Laporan) 0.003 0.45 150 Laporan 100 12 Bulan -
32 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/Laporan) 0.008 1.2 150 Laporan 100 12 Bulan -
33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/Laporan) 0.003 0.45 150 Laporan 100 12 Bulan -
34 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga (AK:0,001/Kgtn) 0.001 0.15 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
35 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (AK:0,008/10 Laporan) 0.008 0.12 150 Laporan 100 12 Bulan -
Jumlah Angka Kredit 12.805

Kediri, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. Sahroji, SE. SKM. MM Ni Luh Riang Anggraeni, A,Md.Keb

NIP: 19671231 198903 1 130 NIP: 19731207 200604 2 016
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2020 Nama : Ni Luh Riang Anggraeni, A,Md.Keb
TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya NGAN CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (AK:0,001/Kgtn) 0.1 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.090 90 Kegiatan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33 85.33
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.08 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.072 90 Kegiatan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.02 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.018 90 Kegiatan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.08 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.072 90 Kegiatan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.02 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.018 90 Kegiatan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33

6 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah (AK:0,006/10 Kgtn) 0.06 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.054 90 Kegiatan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33

7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.05 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.045 90 Kegiatan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.02 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.018 90 Kegiatan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.05 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.045 90 Kegiatan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.02 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.019 94 Kegiatan 94.00 12 Bulan - 264.00 88.00

11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Rencana) 0.07 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.066 94 Kegiatan 94.00 12 Bulan - 264.00 88.00

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/10 Kgtn) 0.03 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.028 94 Kegiatan 94.00 12 Bulan - 264.00 88.00

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.05 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.047 94 Kegiatan 94.00 12 Bulan - 264.00 88.00

Melakukan persiapan playanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
14 0.04 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.038 94 Kegiatan 94.00 12 Bulan - 264.00 88.00
(AK:0,004/10)

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Kgtn) 0.07 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.066 94 Kegiatan 94.00 12 Bulan - 264.00 88.00

16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/10 Kgtn) 0.03 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.028 94 Kegiatan 94.00 12 Bulan - 264.00 88.00

17 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (AK:0,005/Pasien) 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.625 125 Pasien 83.33 12 Bulan - 242.67 80.89

18 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (AK:0,005/Pasien) 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.625 125 Pasien 83.33 12 Bulan - 242.67 80.89

19 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII (AK:0,005/Pasien) 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.625 125 Pasien 83.33 12 Bulan - 242.67 80.89

20 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.780 130 Pasien 86.67 12 Bulan - 249.33 83.11

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, bayi,
21 0.45 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.390 130 Pasien 86.67 12 Bulan - 249.33 83.11
KB, AKDR (AK:0,003/Pasien)

22 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I (AK:0,006/Pasien) 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.780 130 Pasien 86.67 12 Bulan - 249.33 83.11

23 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II (AK:0,006/Pasien) 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.750 125 Pasien 83.33 12 Bulan - 242.67 80.89

24 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII (AK:0,006/Pasien) 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.738 123 Pasien 82.00 12 Bulan - 240.00 80.00

25 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.786 131 Pasien 87.33 12 Bulan - 250.67 83.56
 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
26 0.9 150 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.786 131 Kegiatan 87.33 12 Bulan - 250.67 83.56
sederhana hormonal oral dan suntik (AK:0,006/Kgtn)

27 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,013/10 Kgtn) 0.195 150 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.170 131 Kegiatan 87.33 12 Bulan - 250.67 83.56

28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,026/10 Pasien) 0.39 150 Pasien 100 12 Bulan - 0.341 131 Pasien 87.33 12 Bulan - 250.67 83.56

29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (AK:0,01/10 Rujukan) 0.06 60 Rujukan 100 12 Bulan - 0.055 55 Rujukan 91.67 12 Bulan - 259.33 86.44

30 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,06/10 Laporan) 0.9 150 Laporan 100 12 Bulan - 0.786 131 Laporan 87.33 12 Bulan - 250.67 83.56

31 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidan (AK:0,003/Laporan) 0.45 150 Laporan 100 12 Bulan - 0.393 131 Laporan 87.33 12 Bulan - 250.67 83.56

32 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/Laporan) 1.2 150 Laporan 100 12 Bulan - 1.000 125 Laporan 83.33 12 Bulan - 242.67 80.89

33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/Laporan) 0.45 150 Laporan 100 12 Bulan - 0.375 125 Laporan 83.33 12 Bulan - 242.67 80.89

34 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga (AK:0,001/Kgtn) 0.15 150 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.135 135 Kegiatan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33

35 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (AK:0,008/10 Laporan) 0.12 150 Laporan 100 12 Bulan - 0.108 135 Laporan 90.00 12 Bulan - 256.00 85.33

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas : 12.805 10.971

84.49
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kediri, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

H. Sahroji, SE. SKM. MM

NIP: 19671231 198903 1 130
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 88.00 0 #VALUE! 94 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88.00 0 #VALUE! 94 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88.00 0 #VALUE! 94 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88.00 0 #VALUE! 94 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88.00 0 #VALUE! 94 94 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 264
1 88.00 0 #VALUE! 94 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000
1 88.00 0 #VALUE! 94 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000
1 80.89 0 #VALUE! 83.3333333 83.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.66666667 0.0000
1 80.89 0 #VALUE! 83.3333333 83.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.66666667 0.0000
1 80.89 0 #VALUE! 83.3333333 83.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.66666667 0.0000
1 83.11 0 #VALUE! 86.6666667 86.6666666666667 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.33333333 0.0000

1 83.11 0 #VALUE! 86.6666667 86.6666666666667 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 249.33333333

1 83.11 0 #VALUE! 86.6666667 86.6666666666667 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 249.33333333

1 80.89 0 #VALUE! 83.3333333 83.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 242.66666667

1 80.00 0 #VALUE! 82 82 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 240

1 83.56 0 #VALUE! 87.3333333 87.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 250.66666667
 1 83.56 0 #VALUE! 87.3333333 87.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 0.0000
#VALUE! #VALUE! 250.66666667
1 83.56 0 #VALUE! 87.3333333 87.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.66666667 0.0000

1 83.56 0 #VALUE! 87.3333333 87.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.66666667 0.0000

1 86.44 0 #VALUE! 91.6666667 91.6666666666667 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259.33333333 0.0000

1 83.56 0 #VALUE! 87.3333333 87.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.66666667 0.0000

1 83.56 0 #VALUE! 87.3333333 87.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.66666667 0.0000

1 80.89 0 #VALUE! 83.3333333 83.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.66666667 0.0000

1 80.89 0 #VALUE! 83.3333333 83.3333333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.66666667 0.0000

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

35
#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 264 264 264

#VALUE! 264 264 264

#VALUE! 264 264 264

#VALUE! 264 264 264

#VALUE! 264 264

264
#VALUE! 264 264 264
#VALUE! 264 264 264
#VALUE! 242.6666667 242.66667 242.6666667
#VALUE! 242.6666667 242.66667 242.6666667
#VALUE! 242.6666667 242.66667 242.6666667
#VALUE! 249.3333333 249.33333 249.3333333

#VALUE! 249.3333333 249.3333333

249.33333

#VALUE! 249.3333333 249.3333333

249.33333

#VALUE! 242.6666667 242.6666667

242.66667

#VALUE! 240 240

240

#VALUE! 250.6666667 250.6666667

250.66667
#VALUE! 250.6666667 250.6666667
250.66667
#VALUE! 250.6666667 250.66667 250.6666667

#VALUE! 250.6666667 250.66667 250.6666667

#VALUE! 259.3333333 259.33333 259.3333333

#VALUE! 250.6666667 250.66667 250.6666667

#VALUE! 250.6666667 250.66667 250.6666667

#VALUE! 242.6666667 242.66667 242.6666667

#VALUE! 242.6666667 242.66667 242.6666667

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS KEDIRI BULAN Januari S/D Desember 2020

1. YANG DINILAI
a. Nama Ni Luh Riang Anggraeni, A,Md.Keb
b. N I P 19731207 200604 2 016
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda (III/a)
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kediri
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama H. Sahroji, SE. SKM. MM
b. N I P 19671231 198903 1 130
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina - IV/a
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas Kediri
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kediri
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. Ni Made Ambaryati, M.Kes
b. N I P 19611230 198701 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda Tk.I ( IV/c )
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Lombok Barat
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.49 x 60% 50.69

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 400.00
Nilai rata-rata 80.00 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00
82.69
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINLAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………………..

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………………..

8. REKOMENDASI

Tanggal, …………………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020

PEJABAT PENILAI,

H. Sahroji, SE. SKM. MM

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2021 NIP. 19671231 198903 1 130
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ni Luh Riang Anggraeni, A,Md.Keb

NIP. 19731207 200604 2 016 11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. Ni Made Ambaryati, M.Kes

NIP. 19611230 198701 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. Sahroji, SE. SKM. MM 1 Nama Ni Luh Riang Anggraeni, A,Md.Keb

2 NIP 19671231 198903 1 130 2 NIP 19731207 200604 2 016
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III/a)
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kediri 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kediri 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kediri
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (AK:0,001/Kgtn) 0.001 0.115 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.008 0.092 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.023 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.008 0.092 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.023 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
6 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah (AK:0,006/10 Kgtn) 0.006 0.069 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.0575 115 Kegiatan 100 12 Bulan -

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.023 115 Kegiatan 100 12 Bulan -

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.0575 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.023 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Rencana) 0.007 0.0805 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/10 Kgtn) 0.003 0.0345 115 Kegiatan 100 12 Bulan -

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.0575 115 Kegiatan 100 12 Bulan -

Melakukan persiapan playanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
14 0.004 0.046 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
(AK:0,004/10)
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Kgtn) 0.007 0.0805 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/10 Kgtn) 0.003 0.0345 115 Kegiatan 100 12 Bulan -
17 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan -
18 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan -
19 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan -
20 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan -
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, bayi,
21 0.003 0.45 150 Pasien 100 12 Bulan -
KB, AKDR (AK:0,003/Pasien)
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

22 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan -
23 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan -
24 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan -
25 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan -
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
26 0.006 0.9 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
hormonal oral dan suntik (AK:0,006/Kgtn)
27 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,013/10 Kgtn) 0.013 0.195 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,026/10 Pasien) 0.026 0.39 150 Pasien 100 12 Bulan -
29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (AK:0,01/10 Rujukan) 0.01 0.06 60 Rujukan 100 12 Bulan -
30 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,06/10 Laporan) 0.06 0.9 150 Laporan 100 12 Bulan -
31 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidan (AK:0,003/Laporan) 0.003 0.45 150 Laporan 100 12 Bulan -
32 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/Laporan) 0.008 1.2 150 Laporan 100 12 Bulan -
33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/Laporan) 0.003 0.45 150 Laporan 100 12 Bulan -
34 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga (AK:0,001/Kgtn) 0.001 0.15 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
35 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (AK:0,008/10 Laporan) 0.008 0.12 150 Laporan 100 12 Bulan -
Jumlah Angka Kredit 12.924

Kediri, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. Sahroji, SE. SKM. MM Ni Luh Riang Anggraeni, A,Md.Keb

NIP: 19671231 198903 1 130 NIP: 19731207 200604 2 016
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP/PEKERJAAN
1. Nama/NIP : Merly Ma 01704 2002
2. Tempat / Tgl lahir : Lombok Tengah, 04 Maret 1989
3. Pangkat / Golonga : Pengatur - II/c
4. Jabatan : Bidan
5.Pendidikan terahir : D III - Kebidanan / 2010
6.Riwayat Pekerjaan :
Perubaha GOL.R SURAT KETERANGAN
No n Pangkat TMT Gaji Pokok
/ Jabatan Gaji Pejabat Nomor Tanggal
Kep.350.
80% X
E/
Rp.2.332.
800/166.8
1 Di angkat 1-Apr-17 II/c 500 = Bupati Lom 27 Maret 2017
/BKD-
Rp.1.866.
PSDM/
000
2017
80% X
Kepala
Rp.2.406.
Dinas
3 Kenaikan G2-Apr-18 II/c 000 = 605/822.2/01 Maret 2018
Kesehatan
Rp.1.924.
Lobar
800
Demikian Daftar Riwayat Hidup / Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan
dituntut dimuka hakim

Mengetahui : Labuapi, 18 Mei 2018

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat Yang Membuat,
Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

H. Sulaiman Adam, S.SOS.M.Kes Merly Mandrayani, A.Md.Kep

Pangkat : Penata Tk. I – III/d NIP. 19890304 201704 2002
dian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
 SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : H. Ramli, SKM,MM
b. NIP : 19640916 198503 1 009
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tkt. I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kab Balut
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
f. Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
2. Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
a. Nama : Ni Luh Riang Anggraeni, A,Md.Keb
b. NIP : 19731207 200604 2 016
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMT : Penata Muda (III/a)
d. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kediri
f. Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
g. Jangka waktu penilaian : 02 Januari s/d 30 Desember 2014
3. Telah melaksanakan:
a. Tugas tambahan sebagai:

b. Jumlah tugas tambahan : 0 , diberikan nilai 1 - -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banggai, 30 Desember 2014

Pejabat yang Membuat Keterangan

Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Banggai Laut

H. RAMLI, SKM,MM
NIP: 19640916 198503 1 009