ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA Ny “P”

DI RUMAH SAKIT AWET MUDA NARMADA

LOMBOK BARAT

OLEH:

NAMA : DINI YULIAWATI

NIM : 021.02.1145

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN 2022

1
 LEMBAR PENGESAHAN
“LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN INTRA NATAL CARE
PADA Ny “R” DI RUANGAN VK RUMAH SAKIT AWET MUDA
NARMADA LOMBOK BARAT”

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Dini Yuliawati
NPM: 020.02.1145

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Ns Febrianti Astuti M, Kep) ( Nurhayati Amd. Keb)

NIDN : NIDN :

2
1. DEFINISI
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan
lain. (Mochtar Rustam, 1998)
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bula (37-47 minggu) lahir spontan dengan prensentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi pada ibu maupun janin.
(Sarwono Prawirohardjo, 2001:101)

2. KLASIFIKASI
Persalinan berdasarkan caranya yaitu :
a. Persalinan biasa (normal) disebut juga partus spontan adalah proses lahirnya
bayi dengan kekuatan ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai
ibu dan bayi dan umumnya berlangsung <24 jam.
b. Partus luar biasa (abnormal) adalan persalinan dengan bantuan alat-alat atau
melalui dinding perut dengan operasi SC.
c. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.

3. ETIOLOGI
a. Teori Penurunan Hormon
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan kadar estrogen dan
progesteron. Fungsi progresteron

3
 4

sebagai penenang otot-otot polos rahim akan menyebabkan kekejangan pembuluh

darah sehingga timbul his (kontraksi) bila kadar progresteron menurun.
b. Teori Plasenta Menjadi Tua
Turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori Distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu uterus plasenta.
d. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang serviks terlihat ganglion servikale. Bila ganglion itu digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan kontraksi pada
rahim.

4. TANDA PERMULAAN PERSALINAN

a. Lightening/setting/dropping yaitu kepala turun memasuki PAP, terutama pada
primigravida.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri menurun.
c. Perasaan sering atau susah kencing karena tertekan oleh bagian bawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adana kontraksi-kontraksi yang
lemah dari uterus kadang-kadang disebut ‘fase labor pains’.
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa
bercampur darah (bloody show).

5. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

a. Passage (jalan lahir)
b. Power (tenaga)
c. Passanger (janin)
d. Psikis (Psikologis)
e. Penolong
 5

6. TANDA-TANDA INPARTU
a. Adanya rasa sakit akibat his yang kuat dan teratur.
b. Keluar lendir yang bercampur darah lebih banyak karena robekan kecil pada
servik.
c. Servik mendatar dan pembukaan sudah ada.
d. Kadang-kadang ketuban pecah sendiri.

7. KALA PERSALINAN
a. Kala I
Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap. Lama kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam
sedangkan untuk multigravida 8 jam. (Manuaba, 2010; hal. 173).
Kala I dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1) Fase laten berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat lamban
sampai servik membuka sampai 3 cm
2) Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
 Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan cm menjadi 5 cm.
 Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
cepat dari 5 cm menjadi 9 cm.
 Fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat sekali dalam 2 jam
pembukaan 9 cm menuju lengkap (10 cm).

b. Kala II
Kala II dimulai ketika pembukaan servik sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir sampai bayi lahir. Kala II disebut juga kala pengeluaran bayi. (JNPK-KR
Depkes RI, 2008; hal. 77).
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada
multigravida (Yeyeh, 2009; hal. 6)
c. Kala III
Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit. (Saifuddin, 2008; hal. 101)
 6

Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; hal. 96) tanda- tanda lepasnya

plasenta yaitu adanya perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat memanjang,
semburan darah mendadak dan singkat.
d. Kala IV
Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post
partum. (Saifuddin, 2008; hal. 101).
Observasi yang harus dilakukan adalah :
 Tingkat kesadaran
 Tanda-tanda vital
 Kontraksi uterus
 Adanya perdarahan
 Kandung kencing

8. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

a) Turunnya kepala
Pada letak kepala bila his sudah cukup kuat kepala akan turun dan mulai
masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi PAP dapat dalam
keadaan sinklitismus ialah bila arah sutura kepala janin tegak lurus dengan bidang
PAP, dapat pula dalam keadaan ansiklitismus apabila arah sumbu kepala membuat
sudut lancip ke depan dengan bidang PAP.
b) Fleksi
Akibat sumbu kepala janin sudah eksentrik dengan sumbu lebih mendekati
sub oksiput, maka tahanan oleh jaringan bawahnya terhadap kepala yang akan
turun menyebabkan fleksi di dalam rongga panggul.
c) Putar paksi dalam
Karena kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine
disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi sehingga pula
putar paksi dalam.
d) Defleksi
Dalam keadaan fisiologis sesudah kepala janin sampai di dasar panggul
dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan sub oksiput sebagi
hipomochlion kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat melahirkan.
 7

e) Putar paksi luar

Dengan kekuatan his, persamaan dengan kekuatan menekan berturut-turut
tampak bregma, dahi, muka dan dagu, sesudah kepala lahir, kepala segera
melakukan rotasi yang disebut putar paksi luar.
f) Ekspulsi
Setelah putar paksi luar, bahu bisa sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipochlion guna kelahiran bahu belakang, depan dan seluruh badan lahir.
 8

9. INTERVENSI
Dx/masalah Intervensi Rasional
Dx: 1. Observasi TTV tiap 4 jam 1. Deteksi dini komplikasi
Ny... Usia... 2. Observasi DJJ tiap 30 2. Deteksi dini komplikasi
G...P... menit
3. Observasi kemajuan
UK... 3. VT tiap 4 jam
persalinan
Dgn inpartu
4. Agar tak menggangu
Kala 1 fase 4. Anjurkan ibu untuk tak
penurunan kepala ibu
aktif menahan BAK / BAB
5. Menambah power ibu

5. Anjurkan ibu makan

6. Mengetahui kemajuan
&minum saat his reda
persalinan
6. Observasi his tiap 30 menit
7. Agar ibutidakcapek

7. Anjurkan ibu tidak

8. Mengurangi rasa sakit
mengerang sebelum
ibu
pembukaan lengkap
8. Anjurkan ibu tarik nafas
9. Mempercepat penurunan
panjang saat ada his
kepala
9. Anjurkan ibu ambulansi
10. Penanganan sesuai
10. Siapkan peralatan
prosedur
pertolongan persalinan
 9

POHON MASALAH
HAMIL TM III
ATERM (UK 37-41 MINGGU)

Faktor Yg Etiologi
Mempengaruhi : - T. Penurunan
o Passage Kepala
o Power - T. Plasenta Menua
o Passanger - T.Distensi Rahim

o Psikis - T. Iritasi Mekanik

o Penolong

Tanda Permulaan Persalinan

- Penurunan Kepala
- Fundus Uteri Turun
- Fase Labor Pains
- Servik Lunak

Tanda Inpartu
- Rasa Sakit Adanya His
- Blood Show
- Servik Lunak
- Ketuban Pecah

Ny:... Usia.... G... P... A... dengan

inpartu kala....
Dx kebidanan

KALA I

Fase aktif
Fase laten
- Ø 4cm- Ø 10 cm
 Berlangsung
- Dibagi menjadi 3
selama 8 jam DAFTAR PUSTAKA
fase yaitu fase
 Ø < 4 cm
akselerasi, dilatasi
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta:
max,EGC.
dan deselerasi
 10

Manuaba, IB. 2001. Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Jakarta:
EGC.
Wiknjosostro, Hanita. 2002. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima
Pustaka Sarwana Prawirohardjo.
 11

PENGKAJIAN INTRA NATAL CARE UNIT KEPERAWATAN

MARTERNITAS
Tanggal Masuk : 7 Januari 2022 Jam Masuk : 03:00
Ruang : VK Bersalin Kamar No. :
Tgl. Pengakajian : 7 Januari 2022 Jam : 03 :05

A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny “P”
Umur : 27 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Medugul,Badrain,Narmada
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami : Tn “M”
Umur : 40 Tahun
Suku Bangsa : Sasak
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Medugul,Badrain,Narmada

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama :
Ibu mengeluh perut mulas terasa ingin melahirkan
2. Perjalanan Penyakit Sekarang :
Ibu datang hamil 9 bulan mengatakan mulas sejak jam 00.00 Tgl 07-
januari-2022 pengeluaran lender darah tidak ada, pengeluaran air ketuban
tidak ada ,gerakan janin masih aktif dirasakan ibu >10x/hari.
C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : 16 tahun
Siklus : Teratur
Jumlah (cc) : 2-3 pembalut dalam 1 hari
 12

Lamanya : 7 hari
Keluhan : Nyeri pada perut bagian bawah
HPHT : 23-februari-2021
b. Pemeriksaan Kehamilan
Berapa kali : Periksa USG 2 kali
Periksa ke : USG di klinik
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Bayi
N Umu Umur Penyuli Jenis Penolon Penyuli Lateras Infeks Perdaraha J BB Pj
o r Kehamila t g t i i n K g
n
1 3Thn 39-40 Tidak norma Bidan Tidak - - - L 280 -
minggu ada l ada 0
2 2022 Ini
Riwayat KB : Ya,menggunakan KB suntil 3 bulan
Rencana KB : Implan
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu seperti asma,
hipertensi, diabetes melitus dll.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
klien megatakan tidak ada riwat penyakit keluarga seperti hipertensi,
diabetes militus, penyakit jantung, dll.
F. GENOGRAM
 13

Keterangan :

/ : Laki-laki atau perempuan yang masih hidup

/ : Laki-laki atau perempuan yang sudah meninggal

: Garis hubungan

: Garis keturunanan

: Klien

: Garis tinggal serumah

G. Pengkajian Data dasar Klien

No. Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1 Aktifitas dan Istirahat
Tidur Malam Hari Pasien Pasien
mengatakan tidur mengatakan
jam 22:00 tgl 6- belum tidur
januari-2022 dan
sering terbangun
Siang Hari Pasien Pasien
mengatakan tidur mengatakan
1-2 jam belum tidur
2 Integritas Ego
Perencanaan Kehamilan Ada Ada
Peranan pasien tentang kehamilan Baik Baik
Status hubungan dengan pasangan Baik Baik
Masalah keuangan dalam keluarga Tidak terdapat Tidak terdapat
 14

masalah masalah
Status emosional Baik Baik
3 Nutrisi Pasien belum
Pola makan 3 kali sehari makan
Pola minum ± 3000 ml/hari ± 1500 ml
Makanan/Masukan Terakhir Nasi dan lauk Belum makan
pauk
Riwayat Mual Muntah Mual muntah Tidak ada
pada trimester
pertama
Nafsu Makan Baik Menurun
Makan yang dipantang Tidak ada Tidak ada
Alergi pada makanan tertentu Tidak ada Tidak ada
Masalah mengunyah dan menelan Tidak ada Tidak ada
masalah masalah
Berat badan 63,2 kg Belum
melakukan
penimbangan
Bentuk tubuh Lordosis Lordosis
Turgor kulit Baik Baik
Membran mukosa mulut Lembab Lembab
Kondisi gigi / gusi Bersih Bersih
4 Eliminasi
Frekuensi Defekasi 1 kali sehari Tidak pernah
Frekuensi Berkemih 5-6 kali sehari Belum BAK
5 Sirkulasi dan Pernapasan
Tekanan Darah 110/70 mmHg 120/70 mmHg
Riwayat peningkatan TD Tidak ada Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung Tidak ada Tidak ada
Edema/varises Tidak ada Tidak ada
Pusing Kadang-kadang Pasien tidak
pasien merasa
 15

pusing merasa pusing

Kesulitan bernafas selama hamil Kesulitan Tidak ada
bernafas pada
trimester tiga

6 Hygiene
Kebersihan tubuh Bersih Kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut Bersih Kurang bersih
Keadaan kulit Bersih Bersih
Kebiasaan mandi 3-4 kali sehari Belum mandi
Cara berpakaian/Berpenampilan Menggunakan Menggunakan
daster daster
Vulva Hygiene Dibersihkan saat Tidak pernah
mandi
7 Keamanan dan Keselamatan
Pergerakan Normal Sedikit terbatas
Penglihatan Normal Normal
Pendengaran Normal Normal
8 Seksualitas
Perubahan pola menstruasi Pasien tidak Pasien tidak
mengalami mengalami
menstruasi menstruasi
Perubahan respon seksual Tidak Tidak
Terjadi perubahan alat reproduksi Ya Ya
9 Intoleransi Sosial
Status pernikahan Menikah Menikah
Tinggal serumah dengan Suami dan anak Suami dan anak
Komunikasi Verbal Baik Baik
Orang terdekat Suami Suami

H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik Suhu : 36,3 C
 16

Kesadaran : Composmetis Berat badan : 60 kg

Tekanan darah : 127/73 mmHg Tinggi Badan : 151 cm
Nadi : 76 x / menit LILA : 24 cm
RR : 20 x / menit SPO2 : 97 %

HEAD TO TOE
1 Mata
Kelopak mata : Normal, dapat membuka dan menutup
Gerakan mata : Normal, dapat melihat objek ke kanan dan ke kiri
Konjungtiva : Pucat
Sclera : Tidak ikterik
Akomodasi : Normal
2 Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
Sinus : Tidak ada
3 Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : Bersih, tidak ada caries
Kesulitan menelan : Tidak ada
4 Pernafasan
Jalan nafas : Bersih, tidak ada sputum
Suara nafas : Vesikuler
Menggunakan otot bantu : Tidak ada
nafas
5 Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 80 x/menit
Irama : Teratur
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
6 Abdomen
Inspeksi : Perut membesar, terdapat linea nigra, bentuk simetris, tidak
ada luka bekas operasi.
 17

Palpasi

Leopold I : TFU : 32 cm, teraba bokong dibagian fundus

Leopold II : Letak Punggung Kanan
Leopold III : Teraba kepala dibagian terendah janin
Leopold IV : Bagian terendah janin masuk 4/5 bagian
His : 4x/menit dengan frekuensi 40-45”

Auskultasi DJJ : 150 x/menit, teratur

Kandung kemih : 2500 cc

7 Genitourinary
Periksa dalam : 14.40
Oleh : Bidan
Hasil
Pembukaan / dilatas : Lengkap
Efficement / penipisan : 100%
Ketuban : Merembes warna jernih
Bagian terendah janin : Kepala
Denominator : Sudah jelas atau sudah teraba
Hodge : Kepala turun dihodge 4/5.
Perineum : Tidak kaku / elastis
Vesica urinaria : Penuh
8 Ekstemitas
(integumen/
muskuloskeletal) : Baik
Turgor kulit
Warna kulit : Putih kecoklatan
Kontraktur ekstremitas : Tidak Ada
Kesulitan pergerakan : Tidak ada kesulitan dalam bergerak

I. KALA PERSALINAN
a. KALA I
- Lama persalinan : Tanggal : 7 Januari 2022 jam 05.30
 18

- Lama kala I : 6 jam

- Pengobatan yang didapatkan : -
b. KALA II
- Lama persalinan Tanggal : 7 Januari 2022, jam 06:00
- Lama kala II Tanggal : 7 Januari 2022, jam 05:40
- Pengobatan yang didapatkan : Injeksi Oxytocin
- Penyulit : Tidak ada
- Cara mengatasi : Tidak ada
- Keadaan bayi : Baik
Lahir tanggal : 7 Januari 2022 jam 06:00
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Apgar Score I : 7 Apgar Score II : 9, Apgar Score III : 10
c. KALA III
- Mulai Persalinan Tanggal : 7 Januari 2022 jam 06 :05
; - TFU : 2 jari di atas pusat
- Lama Kala III : 5 Menit
- Cara kelahiran plasenta : Manajemen aktif kala III, Plasenta lahir spontan.
Kotiledon : Lengkap
Selaput : Lengkap
- Perdarahan selama persalinan : ± 150 cc
- Pengobatan yang didapatkan : Tidak ada pengobatan yang di berikan
d. KALA IV
- Keadaan Umum : Baik
- Keadaan vital :
TD : 110/70 mmHg N : 89 x/menit
RR : 20x/menit S : 37,1oC
TFU : Sepusat
- Kontraksi uterus : Baik
- Perdarahan : ± 20 cc
- Perineum : Terdapat luka jahitan perineum grade II
- Pengobatan : As. Mefenamat dan Cefadroxyl
 19

J. KEADAAN BAYI
a. BB : 3650 gram
b. PB : 53 cm
c. Pusat : Normal
d. Perawatan tali pusar : Perawatan tali pusat biasa / normal
e. Anus : Berlubang
f. Suhu : 36,5oC
g. Lingkar Kepala : 33 cm
h. Kelainan Kepala : Tidak ada
i. Pengobatan yang didapatkan : vitamin K, dan salep mata

K. RENCANA PERAWATAN BAYI

Rencana perawatan bayi : Sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
Breast care : Klien mengatakan tidak megetahui cara perawatan payudara sendir
Nutrisi : Klien mengetahui tentang pemberian asi pada bayinya
Menyusui : Klien mengatakan sanggup dan mampu untuk menyusui
 20

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. laboraturium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Haemoglobine 14,2 g/dL 12,3-15,3
Eritrosit 4,51 10ˆ6/uL 4,10 – 5,10
Hematokrit 40,1 % 37,0 – 47,0
Trombosit 202 10ˆ3/uL 150-450
MCV 88,9 fL 80,0-96,0
MCH 31,5 pg 26,0-32,0
MCHC 35,4 g/dL 32,0 – 36,0
RDW-CV 13,7 % 11,5 – 14,5
Lekosit 16,3 10ˆ3/uL 4,50 – 11,50
Basofil 0,2 % 0,0-2,0
Eosinofil 82,4 % 50,0-70,0
Limfosit 11,0 % 18,0-42,0
Monosit 6,2 % 2,0-11,0
Basofit# 0,03 10ˆ3/uL 0,00-0,10
Eosinofil# 0,03 10ˆ3/uL 0,00-0,40
Neutrofil# 13,2 10ˆ3/uL 2,3-6,1
Lymphosit# 1,76 10ˆ3/uL 0,80-4,80
Monosit# 0,99 10ˆ3/uL 0,45-1,30
Glukosa sewaktu 62 mg/dL 80-120
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
penyaring
HBsAg Negative Negative
2. Urine : Tidak dilakukan
3. USG : Ada riwayat USG waktu hamil
 21

Tabel Observasi Kesejahteraan Ibu dan Janin serta Kemajuan Persalinan

His DJJ TTV
Pengeluaran
Hari/Tgl Jam Frek TD N S RR keluhan ket
Frek Lama Intensitas +/- pervaginam
(x/m) (mmHg) (x/m) (oC) (x/m)
Jumat, 7 03:00 4 - Lemah + 144 120/70 90 36,9 20 Air ketuban Nyeri VT 10 cm, eff 100%, ket (+),
Januari merembes teraba kepala denominator, kepala
2022 turun di hodge III, tidak teraba
bagian terkecil janin/ tali pusat
06:02 3 10 Kuat + 132 120/70 86 37,1 24 Bayi lahir Nyeri VT lengkap, eff 100%, ket (-)
warna jernih, denominator ubun-
ubun kecil depan, Kepala turun
dihodge III. Tidak teraba bagian
kecil janin / tali pusat.
 22

ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
O (SIGN/SYMTOM)
1 Kala I Kehamilan 39 minggu Ansietas Dini
DS : Yuliawati
1. Ibu merasa khawatir dengan Penurunan kadar
kondisi janinnya progesterone dan
2. Ibu mengatakan cemas karna estrogen
pertamakali merasakan sakit
melahirkan Penipisan serviks

DO : kontraksi pada uterus

1. Klien nampak sulit berkonsentrasi
2. TTV : TD : 120/70 mmHg Korteks selebri
N : 90 x / menit
S : 36,7 C tekanan hidrostatis air
RR : 20 X / menit ketuban dan tekanan
SPO2 : 97 % intrauterus naik
4. His : 4 kali/menit
5. DJJ : 132 x/menit serviks mendatar dan
6. VT : VT lengkap, eff 100%, terbuka
ketuban (-) warna jernih,
denominator ubun-ubun kecil kontraksi kuat dan cepat
depan, kepala turun di hodge III.
Tidak teraba bagian kecil Kurang pengetahuan
janin/tali pusat.
Ansietas
 23

2 Kala II Kehamilan 40 minggu Resiko cedera pada Dini

DS : janin Yuliawati
- Ibu mengatakan ingin Tanda tanda persalinan
mengedan
- Ibu mengatakan sulit Tanda-tanda inpartu
mengedan
DO : Proses persalinan kala II
1. HGB : 14,2 g/dL
2. Taksiran berat janin : 3255 gr Penurunan hormon
3. Kala I 22 jam osterogen dan
4. Ketuban pecah progesteron
5. His : 4 x/menit
TTV : TD : 120/70 mmHg Kekejangan
N : 90 x / menit pembuluhdarah
S : 36,7 C
RR : 20 X / menit His / kontaksi uterus
SPO2 : 97 %
6. DJJ : 132 x/menit Ibu mengejan
7. VT : VT lengkap, eff 100%,
ketuban (-) warna jernih, Penggunaan energy
denominator ubun-ubun kecil berlebih
depan, kepala turun di hodge
III. Tidak teraba bagian kecil Kelelahan
janin/tali pusat.
Resiko cedera pada
janin

3 Kala III Bayi lahir Resiko perdarahan Dini

DS : Yuliawati
- Klien mengatakan lemas Manejemen aktif kala III
- Klien mengatakan mules
Kontraksi uterus
DO :
 24

- Perdarahan pervagina +150 cc Tanda pelepasan plasenta

- Terdapat tanda pelepasan
plasenta yaitu : Plasenta lahir
- Ada semburan darah
- Tali pusat bertambah panjang Resiko perdarah
- Uterus globuler
- TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 89 x / menit
S : 37,1 C
RR : 20 X / menit
SPO2 : 97 %

4 Kala IV Bayi lahir Ketidaknyamanan Dini

DS : pasca partum Yuliawati
1. Klien mengatakan susah bergerak Manejemen aktif kala III
karna rasa nyeri post natal
2. Klien mengeluh lelah Kontraksi uterus
3. Klien merasa tidah nyaman
dengan jahitan pada perineum Tanda pelepasan plasenta

DO : Plasenta lahir
1. Terdapat robekan perineum grade
III Terdapat robekan pada
2. Terdapat luka jahitan perineum
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/m Terdapat luka bekas
N : 89 x/m jahitan perineum grade
S : 37,1oC III

Nyeri

Ketidaknyamanan
pasca partum
 25

DIAGNOSA PERKALA
1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
2. Resiko cedera pada janin berhubungan dengan kelelahan
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pasca partum
4. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum selama
persalinan
 26

RENCANA INTERVENSI
DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
Kal Setelah dilakukan tindakan Observasi : 1. Untuk mengetahui Dini
a keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal) keasiapan klien menirima Yuliawati
I diharapkan ansietas dengan kriteria Terapiutok : informasi
hasil : 1. Ciptakan suasana terapiutik untuk menumbuhkan 2. Untuk membantu
1. Perilaku gelisah menurun kepercayaan memudahkan
2. Konsentrasi membaik 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan menyampaikan materi
3. Dengarkan dengan penuh perhatian 3. Agar klien dapat
4. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan mengetahui pentingnya
Edukasi : aktivitas fisik
1. Informasikan secara vaktual mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis
2. Jelaskan prosedur, termaksud sensasi yang mungkin dialami
3. Latih teknik relaksasi
4. Ajarkan cara mengedan yang benar dan efektif
5. KIE bahwa proses persalinan adalah proses yang
normal/alami
Kal Setelah dilakukan tindakan Observasi : 1. Untuk mengetahui kondisi Dini
a II keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Monitor denyut jantung bayi bayi Yuliawati
diharapkan tingkat cedera menurun 2. Monitor tanda-tanda denyut jantung abnormal 2. Untuk mebantu pernafasan
dengan KH :

1. Frekuensi nadi membaik
2. Frekuensi nafas membaik
3. Denyut jantung apikal membaik
4. Denyut jantung radialis
membaik
Kal Setelah dilakuakan tindakan selama
a III 1 x 24 jam di harapkan dengan
KH :
1. Kelembaban membrane mukosa
meningkat
2. Perdarahan vagina menurun
3. Tekanan darah membaik
Kal Setelah dilakukan tindakan
a IV keperawatan selama 2 x 24 jam
27
Terapeutik : bayi
1. Tenangkan ibu dan keluarga
Edeukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur resusitasi bayi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian oksigenasi
2. Memimpin persalinan dengan asuhan persalinan normal
Observasi : Dini
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan 1. Untuk mengetahui adanya Yuliawati
2. Monitor nilai hemoglobin sebelum dan setalah perdarahan perdarahan
3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik 2. Agar mengetahui batas
Terapiutik : normal hemoglobin
1. Pertahankan bet rest selama perdarahan 3. Agar dapat mengetahui
Edeukasi : rentang normal tanda-tanda
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan vital
2. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit.K. 4. Agar klien paham tanda dan
3. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan gejala perdarahan
Kolaborasi : 5. Agar dapat menegmbalikan
1. Kolaborasi pemberian pelunak tinja ( jika perlu) energy pada klien
Observasi : Dini
1. Identivikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 1. Untuk mengetahui Yuliawati

diharapkan dengan KH :
1. Keluhan tidak nyaman
menurun
2. Luka epissiotomi membaik
3. Kontraksi uterus : baik
4. TTV dalam batas normal
28
2. Identifikasi pengetahuan ibu tentang perawatan perineal pengetahuan ibu
pascapartum 2. Agar tidak terjadi pada luka
Terapiutik : perineum
1. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur perineal hygiene yang benar
2. Jelaskan tanda-tanda infeksi
3. Anjurkan selalau menjaga area genetalial agar tidak
lembab
4. Anjurkan menghindari menggunakan bahan apapun
ketika membersihakan area genetalial
5. Anjurkan sesering mungkin mengganti celana dalam
(setiap 4 jam)
6. Ajarkan menilai perdarahan postpartum abnormal
 29

IMPLEMENTASI
HARI/TGL Dx JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Jumat , 7 KALA 03:05 Observasi : S: Dini
Januari I 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan - Kliem mengatakan sudah tidak terlalu cemas dan Yuliawati
2022 nonverbal) tidak memikirkan lagi dengan apa yang dirasakan
Terapeutik : saat ini
1. Menciptakan suasana terapeutik untuk O:
menumbuhkan kepercayaan 1. klien tampak tenang
2. menemani pasien untuk mengurangi kecemasan 2. Klien mengerti dengan situasi yang dialami saat
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian ini
4. Menggunakan pendekatan yang tenang dan 3. klien tampak berbicara santai
menyakinkan 4. TTV
Edukasi : TD : 120/70 mmHg SP02 : 97%
1. Menginformasikan secara vaktual mengenai S : 36,7oC His : 4x1’ ̴ 40-45”
diagnosis, pengobatan dan prognosis RR : 20 x/m DJJ : 132 x/m, teratur
2. Menjelaskan prosedur, termaksud sensasi yang N : 90 x/m
mungkin dialami
3. Melatih teknik relaksasi A : Masalah ansietas teratasi sebagian
4. Mengajarkan cara mengedan yang benar dan P : Intervensi dilanjutkan
efektif 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
5. KIE bahwa proses persalinan adalah proses yang nonverbal)
normal / alami
 30

2. Latih teknik relaksasi

KALA 03:45 Observasi : S: Dini

II 1. Memonitor denyut jantung bayi - Ibu mengatakan bayi nya sudah lahir Yuliawati
2. Memonitor tanda-tanda denyut jantung abnormal O:
Terapeutik : - K/U baik
1. Menenangkan ibu dan keluarga - Bayi lahir spontan , jenis kelamin perempuan, apgar
score 7-9
- DJB : 152 x/m - PB : 53 cm
- RR : 50 x/m - LK : 33 cm
- S : 36,5oC - LD : 34 cm
- SPO2 :98 %
- BB : 3650 gr - LILA : 12 cm

A: masalah resiko cedera pada janin teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
1. Memonitor denyut jantung bayi
2. Memonitor tanda-tanda denyut jantung abnormal
KALA 04:05 Observasi : S: Dini
III 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan - Klien mengatakan mengerti tanda dan gejala dari Yuliawati
2. Memonitor nilai hemoglobin sebelum dan setalah perdarahan dan klien mengatakan tidak lemas
perdarahan
 31

3. Memonitor tanda-tanda vital ortostatik O:

Terapiutik : 1. Klien tampak segar
1. Mempertahankan bet rest selama perdarahan 2. Konjungtiva tidak anemis
Edeukasi : 3. Hemoglobin dalam batas normal 14,2 g/dL
1. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan 4. Perdarahan ±150 cc
2. Menganjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vit.K. A : Masalah resiko perdarahan teratasi sebagian
3. Menganjurkan segera melapor jika terjadi P : Intervensi dilanjutkan
perdarahan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
Kolaborasi : 2. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
1. Berkolaborasi pemberian pelunak tinja ( jika 3. Pertahankan bet rest selama perdarahan
perlu) 4. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vit.K
5. Kolaborasi pemberian pelunak tinja ( jika perlu)
KALA 05:00 Observasi : S: Dini
IV 1. Mengidentivikasi kesiapan dan kemampuan 1. Klien mengatakan mengerti cara perawatan Yuliawati
menerima informasi perineal
2. Mengidentifikasi pengetahuan ibu tentang O:
perawatan perineal pascapartum - Klien tampak paham
Terapiutik : - Tidak ada tanda-tanda infeksi
1. Berikan kesempatan untuk bertanya - Perdarahan ± 20 cc
 32

Edukasi : - TFU : Sepusat

1. Menjelaskan prosedur perineal hygiene yang benar A : Masalah Ketidaknyamanan pasca partum teratasi
2. Menjelaskan tanda-tanda infeksi sebagian
3. Menganjurkan selalau menjaga area genetalial P : Intervensi dilanjutkan
agar tidak lembab 1. Menganjurkan selalau menjaga area genetalial agar
4. Menganjurkan menghindari menggunakan bahan tidak lembab
apapun ketika membersihakan area genetalial 2. Menganjurkan sesering mungkin mengganti celana
5. Menganjurkan sesering mungkin mengganti celana dalam (setiap 4 jam)
dalam (setiap 4 jam) 3. Mengajarkan menilai perdarahan postpartum
6. Mengajarkan menilai perdarahan postpartum abnormal
abnormal
33