ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS

TIDAK EFEKTIF DI RUANG IRNA C RUMAH SAKIT

AWET MUDA NARMADA

Disusun Oleh :

NAMA : HUSNUL AINI

NPM : 021.021.152

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM 2022
Nama Mahasiswa : Husnul Aini
Tempat Praktek : Ruang IRNA C Rumah Sakit Awet Muda Narmada
Tanggal : 03 Januari 2022

A. Identitas diri klien

Nama : Ny.M
Suku : Sasak
Umur : 46 tahun
Pendidikan : SD
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bagek Nunggal
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 05 Januari 2022
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 05 Januari 2022
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien dan RM
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : pasien mengatakan sesak,batuk,keringat dingin,lemas, nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga pasien mengatakan pasien datang ke IGD pada jam 10:00 WITA rujukan dari
Puskesmas Lingsar dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada sejak tadi malam disertai
lemas kemudian pasien dipindahkan pada jam 18:00 WITA ke bangsal IRNA C ruang
melati
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan N.y M dalam 1 tahun terakhir mengalami keluhan sesak nafas.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa : Susp.TB paru aktif
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

Serologi
RDT antigen covid 19 Negative - Negative
Hemoglobin 10.1 Gr/Dl 12.0-16.0
Leukosit 19.500 /mm3 4000-11000
Elektrolit NA 137.06 mmol/L 135.00-145.00
Elektrolit K mmol/L 3.50-5.50

Tindakan yang sudah di berikan : pemasangan inful RL 20tpm, pemasangan oksigen

3liter/menit,pemasangan kateter.

C. PENGKAJIAN SAAT INI(mulai hari pertama saudari merawat pasien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan, Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:

Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya atau masalah yang dialami
pasien pada saat ini.
2. Pola nutrisi/metabolic, Program diit RS :
Intake makanan : Pasien mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS, nafsu
makan pasien baik, makan 3x sehari dan tidak ada alergi
makanan. Dan pada saat pasien sakit dan di rawat di RS, diet
pasien makanan lunak dengan frekuensi 3x sehari pasien mampu
menghabiskan setengah porsi makanan yang disediakan oleh
rumah sakit.
Intake cairan : Sebelum MRS pasien minum 8 gelas sehari, saat MRS pasien
minum 5-6 gelas sehari.
3. Pola eliminasi
Buang air besar : Sebelum MRS pasien BAB lancar 1 kali sehari dan
kadang-kadang 2 hari sekali, saat MRS pasien
mengatakan belum BAB.
Buang air kePreceptorl : Sebelum MRS pasien masih bisa sendiri untuk BAK,
 setelah masuk rumah sakit pasien dibantu ke toilet oleh
keluarga

4. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Ket :
Makan/minum √ 0: mandiri,
1: alat Bantu,
Mandi √
2 : dibantu orang lain,
Toileting √ 3: dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

NB: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mandi selama di RS hanya
dilap/dibersihkan menggunakan tissue basah
Oksigenasi: pasien tidak terpasang nasal kanul atau O₂, 3liter/ menit
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS : Pasien tidur 6 jam pada malam hari, tidur mulai dari
pukul 22.00 sampai 04.00, tidak ada gangguan tidur dan
merasa segar saat bangun tidur. Pasien jarang tidur
siang.
Setelah MRS : Pasien tidur 5 jam pada malam hari, tidur mulai dari
pukul 23.00 sampai 03.00, sering terbangun karena
nyeri yang dirasakan
6. Pola persepsual
Pasien mengatakan penglihatan dan pendengaran pasien masih baik dan masih bisa
merasakan makanan pahit, asam,manis.
7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan penyakitnya adalah ujian
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Tn. R memiliki 1 orang anak
9. Pola peran hubungan
 Komunikasi : Pasien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan
tetangga, keluarga maupun masyarakat sekitar rumahnya dengan menggunakan
Bahasa sasak.
 Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak ada masalah hubungan
dengan orang lain, pasien mengatakan selalu berusaha menjalin hubungan yang baik
dengan orang lain.
 Kemampuan keuangan : Pasien mengatakan tidak ada kendala keuangan dalam
keluarga.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pernafasan
a. Inspeksi
 Bentuk dada : simetris
 Pola nafas: frekuensi nafas 24x/menit (irregular), Gerakan pernafasan
intercostal
b. Palpasi
 Tractile fremitis/fremitis vocal : menurun,lokasi pada tuang pleura patologis
paru,perbatasan ulna.
c. Perkusi
 Batas kanan : di ICS 4 sampai ICS ke 6
 Batas kiri : di ICS 2-3
d. Auskultasi
 Bunyi nafas abnormal (ronkhi lokasi pada area didning dada sisi apeks
paru)
 Alat bantu pernafasan : nasal canul
2. Cardiovaskuler (focus)
a. Inspeksi
 Iktus tak tamak
 Pulsasi jantung tak Nampak
 b. Palpasi
 Iktus teraba,letak pada apeks dan ventrikal kiri,pada sela IGA 4,aspek
horizontal
c. Perkusi
 Batas jantung kanan : pada bagian lateral kanan di sternum terletak pada
medial batas dalam sternum.
 Batas jantung kiri : pada bagian leteral ke medial dimulai dari sela iga
5,4 dan 3,batas kurang dari 2cm.
d. Auskultasi
 Bunyi jantung I : tunggal
 Bunyi jantung II: splitting
 Bunyi jantung III: hipertrofi
 Bunyi jantung IV: tidak terdengar
 Bising jantung : bising midsistolik
 Nadi : frekuensi 121x/menit
 Irama : normal (regular)
 Tekanan darah : 100/90 mmHg
 Bunyi jantung : normal
 Letak jantung : iktus cordis,teraba pada apeks dan ventrikal kiri,pada sela
iga ke 4
 Pembesaran jantung : tidak
 Nyeri dada : ada /P:TB paru/Q: tertimpa benda berat/R:dada/S:4/T:saat
batuk
 Clubbing finger : tidak
3. Persyarafan
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 GCS :Eye (4),Verbal(5),Motorik(6), total (15)
 Refleks : normal
 Koordinasi gerak :tidak
 Kejang : tidak
4. Penginderaan
 a. Mata
 Bentuk : normal
 Visus : pupil (isokor),refleks cahaya (positif),Gerakan bola mata
(normal),medan penglihatan (normal),buta warna(tidak),
b. Hidung
 Bentuk : normal
 Gangguan penciuman :tidak
c. Telinga
 Aurikel : normal
 Membrane tympani : keruh
 Otorrhoea :ridak
 Gangguan pendengaran : tidak
 Tinnitus : tidak
d. Perasa : normal
 Peraba : normal
5. Perkemihan
a. Produksi urine : 200-400mL/day,frekuensi 2x1 hari,warna: kuning,bau:
pesing
6. Pencernaan
a. Mulut dan tenggorokan
 Selaput lending : merah
 Lidah : kotor
 Rongga mulut:berbau
 Gigi : kotor
b. Tenggorokan
 Sulit menelan
c. Abdomen
 Tegang pada kuadran kiri dan kanan atas, tidak ada benjolan
 Pembesaran hepar: tidak
 Pembesaran lien : tidak
 Asiter : tidak
7. Masalah usus besar / rectum / anus
 BAB 1x/day, tidak masalah
8. Otot dan tulang, integument
a. Otot dan tulalang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) terbatas,
kemampuan kekuatan otot,tidak ada fraktur,tidak ada dislokasi,tidak ada
hemoton.
b. Integument
Warna kulit ikterik,turgor elastis,tulang belakang
c. Reproduksi perempuan
Payudara: bentuk simetris,tidak ada benjolan,kelamin tidak terkaji
d. Endokrin
Tidak ada faktor alergi
9. Program terapi
 Pemeriksaan penunjang (laboratorium) 05/01/2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

Serologi
RDT antigen covid 19 Negative - Negative
Hemoglobin 10.1 Gr/Dl 12.0-16.0
Leukosit 19.500 /mm3 4000-11000
Elektrolit NA 137.06 mmol/L 135.00-145.00
Elektrolit K mmol/L 3.50-5.50
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1  Data Microbakterium tuberkuosa Bersihan jalan nafas

subyektif
tidak efektif.
Ny.M mengatakan dahak susah Masuk dalam lapang paru
dikeluarkan.

Ny.M mengatakan keringat dingin sejak

Alveoli
tadi malam

 Data
obyektif Pembentukan tuberkel peradang

Ny.M tampak sesak

Infeksi primer pada alveoli
Ny.M Nampak menggunakan alat bangtu
pernafasan okseigen 3L/menit
menggunakan nasal canul. Produksi secret berlebih
TTV
Secret kental
TD: 99/70 mmHg

N:121x/menit
Bersihan jalan nafas
S:36,0

RR:23x/menit
 SPO2: 87

2  Data subyektif Microbacterium Tuberculosa Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri ulu hati
P:batuk menetap
Q:tertimpa benda berat Alveoli
R:dada
S:4
T: saat batuk Pembentukan tuberkel peradangan
 Data obyektif
Ny.M Nampak meringis kesakitan
Ny. M Nampak tidak nyaman Respon inflamasi
TD:99/70

N:121x/menit Produksi mediator meningkat

S:36,0
nesiseptor terangsang
RR:23x/menit

SPO2: 87
nyeri dada

nyeri akut

3  Data subyektif TB PARU Deficit pengetahuan

Ny.m mengatakan tidak mengerti
Alveoli
dengn penyakitnya sekarang ini.
 Data obyektif pembentukan sputum

Ny.M tampak bertanya terkait

 penyakitnya kepada perawat
Ny.M tampak bingung saat
batuk
ditanya tentang penyakit yang di
deritanya.

TD:99/70 resiko penularan

N:121x/menit

S:36,0
kurang pengetahuan
RR:23x/menit

SPO2: 87
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
2. Nyeri aku berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (inflamasi)
3. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 PERENCANAAN I NTERVENSI KEPERAWATAN

No.D TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

x

1 Setelah dilakukan 1. anjurkan batuk efektif 1.agar pasien memahami tentang

pengkajian selama 3x24 2. anjurkan Tarik nafas dalam batuk efektif
jam diharapkan klien: 3. anjurkan nmeminum air hangat 2.penanggulangan batuk atau sesak
1. demonstrasikan 4.kaji TTV nafas
batuk efektif 5. kolaborasi dengan dokter 3.membantu kelancaran bernafas
2. produksi sputum
menurun
3. suara nafas
tambahan
(ronkhi)menurun
4. frekuensi nafas
membaik

Setelah dilakukan 1. Kaji lokasi,frekunsi nyeri

pengkajian selama 3x24 2. Anjurkan relaksasi nafas
jam diharapkan klien: dalam
1. Keluhan nyeri 3. Berikan teknin non
menurun farmakologi
2. Meringis
 menurun 4. Kolaborasi dengan dokter
3. Kesulitan tidur
menurun