DATA DEMOGRAFI

STRUKTUR KELUARGA
NAMA KK UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN SUKU BANGSA
H.TANTAWI JAUHARI 56 ISLAM SMA PETANI PEMILIK SASAK
DATA DEMOGRAFI
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
NAMA HUB KELUARGA AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KEADAAN FISIK KET
SUMARTINISTRI ISLAM SD PEDAGANG SEHAT
TIPE RUMAH JENIS KEPEMILIKAN JENIS LANTAI VENTILASI RUMAH
PERMANEN TEGEL/SEMEN ADA
 PERUMAHAN
JENDELA DIBUKA SETIAP HARI PENCAHAYAAN SIANG HARI LUAS KAMAR TIDUR LUAS RUMAH
YA TERANG
PERUMAHAN
KEBERSIHAN RUMAH BILA KOTOR DISEBAPKAN JARAK DENGAN TETANGGA
BERSIH DEKAT
HALAMAN SEKITAR RUMAH PEMANFAATAN PEKARANGAN KEBERSIHAN HALAMAN DAN RUMAH
 SUMBER AIR B
SUMBER AIR PENGOLAHAN AIR MINUM SUMBER AIR UNTUK MANDI/CUCI
PDAM DIMASAK PDAM
 LINGKUNGAN FISIK
SUMBER AIR BERSIH
JARAK AIR DENGAN SPTICK TANK PENAMPUNGAN AIR KONDISI PENAMPUNGAN AIR KONDISI AIR
>10METER BAK TERBUKA tidak berasa & t
ISIK
PEMBUNGAN SA
PENGURASAN BERAPA KALI SEMINGGU CARA BUANG SAMPAH TEMPAT SAMPAH SEMENTAR
ya 2kali DIANGKUT PETUGAS ADA
 PEMBUNGAN SAMPAH
KONDISI PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA JARAK SAMPAH DGN RUMAH KEBIASAAN BAB
TERTUTUP >5 METER WC
 SISTEM PEMBUANGAN KOTORAN RUMAH TA
KEPEMILIKAN JAMBAN JENIS JAMBAN JARAK DGN SUMBER AIR KONDISI JAMBAN
YA SEPTIK TANK LEBIH 10 M
M PEMBUANGAN KOTORAN RUMAH TANGGA
PEMBUANGAN AIR LIMBAH KONDISI SALURAN LIMBAH BINATANG DISEKITAR TEMPAT SAMPAH
 HEWAN PELIHARAAN
SERING BANJIR PUNYA HEWAN TERNAK PUNYA KANDANG TERNAK LETAK KANDANG TERNAK
ADA YA DILUAR RUMAH
 KONDISI SARANA KES TERDEKAT PEMANFAATAN SARANA KES
TERAWAT PUSKESMAS YA
 JIKA IYA, TEMPAT BEROBAT KELUARGA JIKA TIDAK, ALASANYA KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT
PUSKESMAS BELI OBAT BEBAS
DANA KES KELUARGA MEMILIKI JAMINAN KES PERMAH DIDIAGNOSISI TB
YA TIDAK
 FORMAT PENGKAJIAN KOM
PROGRAM STUDY NERS SEKOLAH TINGGI ILMU K

PELAYANAN KESEHATAN
BILA YA, MINUM OBAT TB TERATUR MEMILIKI GEJALA TB ART MENDERITA GANGGUAN JIWA
TIDAK TIDAK TIDAK
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS
NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

BILA YA, MINUM OBAT JIWA ANGGOTA KELUARGA MENDERITA PYT 6 BLN TERAKHIR
TIDAK
BILA YA, SEBUTKAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN UPAYA KLG MENOLONG AGT KLG SAKIT
 SARANA TRANSPORTASI JARAK PELKES ADA ART MENINGGAL 1 THN TERAKHIR
SEPEDA MOTOR JAUH BISA DIJANGKAU DENGAN KENDARAAN
BILA YA, PENYEBAPNYA ADA PUS BILA YA, APA JADI AKSEPTOR KB
TIDAK
JENIS KONTRASEPSI BILA TIDAK ALASANYA ADA PUS YANG DO KB BILA YA, ALASANYA
APA ADA BUMIL BILA YA, UMUR KEHAMILAN TRISMESTER BILA YA, KEHAMILAN KE
 STATUS KESEHATAN UMUM
IBU HAMIL DAN MENYUS
BERAPA USIA BUMIL APAKAH DAPAT TT BILA YA APA MEMERIKSAKAN KEHAMILANNYA
UMUM
IBU HAMIL DAN MENYUSUI
TRISMESTER 1 TRISMESTER 2 TRISMESTER 3 BILA YA, DIMANA BILA TIDAK, ALASANNYA
ADA KELUHAN DIRASA BUMIL ADA BUKETI IBU MENETEKI ANAKNYA USIA ANAK BERAPA
BILA TIDAK, ALASANNYA PERSALINAN ANAK BILA KEDUKUN ALASANNYA
TEMPAT PERTOLONGAN PERSALINAN KONDISI BAYI ADA NEONATUS BILA YA, PENYEBAP
 ANAK 0-1 THN IMUNISASI ANAK USIA 1-5 THN IMUNISASI KMS DAPAT MEMBACA KMS
TIDAK
 BALITA
KUNJUNGAN POSYANDU BB ANAK BILA TIDAK, ALASAN STATUS GIZI MAKANAN TAMBAHAN
VIT A KELUHAN SAKIT ANAK PENIMBANGAN TERAKHIR JARAK DGN POSYANDU ANAK REMAJA
YA
 REMAJA
KEGIATAN MREAJA WAKTU LUANG REMAJA KEBIASAAN REMAJA ADA KEGIATAN MUDA MUDI
KEAGAMAAN
 USIA LANJUT
ADA SARANA OLAHRAGA ADA USILA USIA KELUHAN PENYAKIT SEBUTKAN
TIDAK
 DATA SOSEK
USIA LANJUT
UPAYA DILAKUKAN WAKTU LUANG KELOMPOK USILA KADER POKSILA PENGHASILAN PERBULAN
ATA SOSEK

TABUNGAN