KD.

FORM : NP02
PT ASURANSI JIWA TASPEN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KEMATIAN - ASURANSI JIWA KREDIT

Data Pengajuan Klaim Peserta

Nama Pemegang Polis :
Nomor Polis Induk :
Nama Peserta :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Pinjaman (CIF. No) :
Tanggal Awal Pinjaman :
Tanggal Akhir Pinjaman :
Besar Pinjaman Awal :
Tempat & Tanggal Meninggal :
Sebab Meninggal :
Keterangan Sebab Meninggal :
No Kartu BPJS :
Fasilitas Kesehatan Primer :

Permohonan klaim asuransi ini harus dilengkapi dengan syarat-syarat berikut :

Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Dukcap il d an Lurah/Kepolisian (Asli/Legalisir)

Fotocopy Tanda Bukti Diri (KTP/SIM) dari Peserta
Fotocopy Tanda Bukti Diri (KTP/SIM) dari Ahli Waris
Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
Fotocopy Perjanjian Kredit berikut Payment Schedule Kredit
Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan Republik Indonesia setempat dalam hal meninggal di Luar Negeri Rekening
Rekening Koran Debitur
Dokumen pendukung lainnya, yaitu:
o Kronologis Kejadian
o Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit/Instansi Pelayanan Kesehatan (Jika meninggal di Rumah
Sakit/ Instansi Pelayanan Kesehatan)
o Surat Kuasa Permintaan Rekam Medis
o Resume medis dan Surat Keterangan Dokter sebab peserta meninggal dunia (Form disediakan oleh Penanggung)
o Surat Pernyataan Kesehatan (Jika ada)

Ahli Waris, Disetujui oleh Pejabat Bank yang berwenang,

Tempat , Tanggal

( ……………………………………)
Tandatangan dan Nama Jelas ( ………………………………………………. )
Tandatangan dan Nama Jelas
NOTE:
*) Dilengkapi bila dipersyaratkan di PKS Kode Cabang :
Nama Cabang :
DANA KLAIM DIBAYARKAN No. Telepon :
KE REKENING NO. ……………………………. No. Facsimile :
Email Cabang :

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Gedung Arthaloka lantai 11, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2 Jakarta 10220, Indonesia
Telp. +62 21 - 5793 3306 Fax. +62 21 - 5793 3269 email : taspenlife@taspen.com