Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MUARA AMAN
JL. LAPANGAN HATTA NO.01 PASAR MUARA AMAN

SURAT KETERANGAN SAKIT


(Certificate Of Illness)

Nomor : /D-3/PKM.MA/ /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa (I hereby state that):
Nama (Name) : ..........................................
Umur (Age) : ....... Tahun (Years Old)
Pekerjaan (Occuption) : ...........................................
Memerlukan cuti/istirahat selama (Needs To Have)..................(..............) hari, karena (day(s) sick
leave/ rest due to)

Mulai Tangggal (Starting From) .............................. Sampai Dengan (To)............................................


Surat keterangan ini di keluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya (This letter is
for those who may concern)

Muara Aman,...... 2018

( dr. Abi Andayu )

Anda mungkin juga menyukai