DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MUARA AMAN
JL. LAPANGAN HATTA NO.01 PASAR MUARA AMAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa (I hereby state that):
Nama (Name) : ..........................................
Umur (Age) : ....... Tahun (Years Old)
Pekerjaan (Occuption) : ...........................................
Memerlukan cuti/istirahat selama (Needs To Have)..................(..............) hari, karena (day(s) sick
leave/ rest due to)