BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
A. Pengumpulan data
1) Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Nn. D
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Tanggal masuk : 29 Juli 2019
Tanggal pengkjian : 30 Juli 2019
Diagnosa Medis : Typhoid
Alamat : Kp.Sukasari,Rt/Rw.06/01,
Kel.Gunung Tandala,Kec.Kawalu
Ruangan : 3A
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung
Alamat : Kp.Sukasari, Rt/Rw.06/01,
Kel.Gunung Tandala, Kec.Kawalu

14
 15

2) Keluhan utama
Klien mengeluh badannya terasa panas.
3) Riwayat kesehatan
a) riwayat kesehatan sekarang
pada saat pengkajian 30 juli 2019,klien mengeluh panas
badan,dirasakan bertambah apabila klien banyak bergerak,dan
berkurang apabila banyak istirahat,panas dirasakan seperti
dibakar,dirasakan di seluruh tubuh dengan suhu 38,7C.panas dirasakan
pada sore menjelang malam hari.
b) riwayat kesehatan dahulu
pada saat pengkajian klien mengatakan tidak pernah mendeerita
penyakit yang sama seperti yang diderita sekarang dan klien
mengatakan tidak memiliki alergi pada obat atau makanan.
c) riwayat kesehatan keluarga
pada saat pengkajian klien mengatakan bahwa didalam keluarganya
tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan yang diderita
klien saat ini ataupun penyakit keturunan seperi asma,DM,dan tidak
punya peyakit menular seperti TBC dan hepatitis.
4) Pemeriksaan fisik
a). Keadaan umum
1) Kesadaran :Composmetis (sadar penuh)
2) Penampilan :Terlihat lemas
3) Pemeriksaan Tanda tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Nadi : 98x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 38,7oC
 16

b). Pemeriksaan Head to toe

1) Kepala
Bentuk oval,kulit kepala agak sedikit kotor,tidak terdapat
mikroorganisme,tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan
2) Rambut
Warna rambut hitam,tidak terdapat kotoran
dirambut,penyebaran rambut merata,rambut tidak rontok,tidak
bau,rambut terlihat agak tipis.
3) Mata
Bentuk simetris,mata terlihat cekung,ananemis,sklera berwarna
putih,reflek pupil balik bila diberi cahaya pupil
mengecil,ketajaman penglihatan baik dapat dibuktika dengan
klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 25cm
4) Telinga
Bentuk simetris. nyeri tidak ada, kebersihan bersih,fungsi
pendengaran baik terbukti dengan klien bisa berkomunikasi
dengan perawat.
5) Hidung
Bentuk simetris,kebersihan bersih,nyeri tekan tidak ada, fungsi
penciuman baik, ditandai dengan klien bisa membedakan bau.
6) Mulut
Bentuk simetris,bibir kering,bentuk bibir agak tebal,tidak ada
pendarahan gusi,gigi tampak kotor,jumlah gigi komplit,tidak
terdapat caries gigi,lidah tampak kotor,fungsi pengecapan baik
bisa membedakan rasa pahit,manis.
7) Leher
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran
tonsil, reflek menelan baik.
 17

8) Dada
Bentuk dada simestris,tidak terdapat bejolan tambahan.
a. Payu dara : Berbentuk simetris tidak terdapat
benjolan.
b. Paru-paru : irama nafas terarur,tidak ada suara
tambahan seperti wheezing,ronchi.
c. Jantung : Irama leguler, suara normal
(lupdup),tidak ada suara tambahan
9) Abdomen
Tidak terdapat benjolan,nyeri tekan tidak ada,bising usus
8x/menit.
10) Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Bentuk simetris lengkap, reflek bisep dan trisep
ada,kekuatan 4/3,tidak terpasang infus.
b. Ekstremitas bawah
Bentuk simetris, dan lengkap, reflek patella dan babinsky
ada. kekuatan otot 4/4.
11) Punggung
Keadaan simetris tidak ada kelainan tulang belakang,tidak ada
luka decubitus dan tidak ada lesi.
12) Kulit dan CRT
Keadaan kulit lembab, kebersihan baik,turgor baik terbukti
kembali dalam waktu <dari 2 detik.
13) Genetalia
Tidak melakukan pemeriksaan,klien hanya mengatakan tidak
ada keluhan didaerah genetalia.
 18

5) Data biologis

No Kebutuhan Sebelum sakit Sesudah sakit

1 2 3 4
1. Nutrisi
a.Makanan
1.Frekuensi 3x1 hari 3x1
2.Porsi makan 1 porsi ½ porsi
3.Jenis makan Nasi Bubur
4.Bantuan Tidak ada Sebagian
total/sebagian
5.Gangguan Tidak ada Tidak ada

b.Minum
1.Frekuensi +/- 8x1 hari +/- 4x1 hari

2.Jumlah 8 gelas 4 gelas

3.Jenis Air putih Air putih

4.Bantuan Tidak ada Tidak ada

total/sebagian
Tidak ada Tidak ada
5.Gangguan
2. Eliminasi

a.BAB
1.Frekuensi 1x 1x
2.Warna Kuning khas Kuning khas
3.Jumlah - -
4.Bantuan Tidak ada Sebagian
total/sebagian

b.BAK
4x1 hari 4/hari
 19

1.Frekuensi Kuning jernih Kuning jernih

2.Warna 800 cc 800 cc
3.Jumlah Tidak ada Tidak ada
4.Keluhan Tidak ada Sebagian
5.Batuan total/sebagian
3. Istirahat Tidur
a.lama tidur 8 jam 5 jam
b.kesulitan mulai tidur Siang malam Siang malam
c.kebiasaan tidur Pakai bantal Pakai bantal
4. Personal Hygive
a.Mandi
1.frekuensi 2x1 hari 1x1 hari

2.kebiasaan mandi Pakai sabun Dilap

3.bantuan Tidak ada Sebagian

total/sebagian
b.cuci rambut 3x1 hari Total

c.gunting kuku 1 minggu 1x Belum digunting

d.ganti pakaian 3x1 hari 1x1 hari

5. Aktivitas
a.Apakah ada kesulitan Tidak ada Ada
saat melakukan
aktivitas?
b.Apakah ada anjuran Tidak ada Ada

istirahat total?
Table 3.1
 20

6.Data penunjang

a. Hasil Laboratorium Tgl 29-07-2019

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

1 Hemoglobin 14,1 12,0-16,0 9r/d1
2 Leukosit 4,800 4.000-10.000 /mm3
3 Trombosit 226.000 150.000-450.000 /mm3
4 Hematokrit 38,1 36-48 %
Table 3.2

b.Therapy Penunjang

Therapy Pemberian
1) Inf RL 8 tpm

2) Cetfriaxone 2x1 500 gram

3) Sanmol 3x3 350 mg

Table 3.3
 21

B. Analisa Data :

N DATA MASALAH
O
1 2 3
1 Ds: Gangguan hipertermi berhubungan
Pasien mengeluh demam selama dengan bakteri salmonella typhii
11 hari
Do:
1. Pasien terlihat lemas
2. Pasien tampak pucat
3.TTV
TD: 100/70mmHg
Nadi: 98x/menit
Respirasi: 26x/menit
Suhu: 38,7oc

2 Ds: Gangguan pemenuhan kebutuhan

Pasien mengeluh mual,muntah nutrisi berhubungan dengan
Do: mual,mutah
1. Pasien terlihat pucat
2. Pasien tampak lemas
3. Mata pasien tampak
cekung
4. Bibir pasien tampak
kering
Tabel 3.4
 22

2. Masalah Keperawatan Berdasarkan Perioritas Terhadap Kebutuhan

Manusia
a. Gangguan hipertermi berhubungan dengan infeksi bakteri salmonella typhi.
b. Gangguaan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan
mual,muntah.
 23

3,4,5 Perencanaan, implementasi, Evaluasi

No MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
1 2 3 4 5 6
1. Gangguan hipertermi Setelah dilakukan Tgl 30-07-2019 Tgl 30-07-2019 pukul Tgl 30-07-2019 pukul
berhubungan dengan infeksi tindakan pukul 10.00 WIB: 11.00 WIB: 11.00 WIB:
bakteri samonella typhi : keperawatan 1. Anjurkan pasien 1. Menganjurkan pasien S : Klien mengatakan
Ds: selama 1x 24 jam untuk atau keluarga untuk tidak demam lagi ,
Pasien mengeluh demam pasien tidak lagi mengompres melakukan kompres suhu tubuh nya
selama 11 hari merasakan panas hangat didahi hangat didahi sudah menurun
Do: dengan kriteria 2. Anjurkan pasien 2. Menganjurkan pasien O :Suhu tubuh pasien
Pasien tampak lemas hasil : untuk memakai untuk memakai baju 36,5oC
TTV: 1. Badan tidak baju yang tipis yang tipis A: Masalah teratasi
1. TD: 100/70mmHg panas atau 3. Observasi TTV 3. Mengobservasi TTV P: Pertahankan
2. Nadi: 98x/menit suhu tubuh 4. Kolaborasi 4. Berkolaborasi dengan intervensi
3. Respirasi: 26x/menit menurun dengan perawat perawat untuk
4. Suhu: 38,7oC 2. Pasien sudah untuk melakukan melakukan perawatan
tidak muntah perawatan
3. Pasien sudah
Hemalia Futri Hemalia Futri Hemalia Futri
tidak mual
 24

2 Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
berhubungan dengan mual
muntah:
DS: Pasien mengeluh mual
muntah
DO:
:Pasien tampak pucat
:Bibir pasien tampak kering
:Mata pasien tampak cekung
Setelah dilakukan Tgl 30-07-2019 Tgl 30-07-2019 pukul Tgl 30-07-2019 pukul
tindakan selama pukul 10.00 WIB: 11.00 WIB: 11.00 WIB:
1x24 jam pasien 1. Anjurkan pasien 1. Menganjurkan pasien S : Paien mengatakan
tidak lagi unuk banyak untuk banyak minum sudah tidak mual ,
mersakan mual minum air hangat air hangat tidak muntah
muntah dengan 2. Anjurkan pasien 2. Menganjurkan pasien O : Pasien sudah tidak
kriteria hasil: untuk makan untuk makan dalam tampak pucat
1. Tidak dalam porsi kecil porsi kecil tapi sering A : Masalah teratasi
muntah,mual tapi sering 3. Mengobservasi TTV P : Pertahankan
2. Bibir pasien 3. Observasi TTV 4. Berkolaborasi dengan intervensi
tampak tidak 4. Kolaborasi perawat dalam
kering lagi dengan perawat melakukan perawatan
3. Mata pasien umtuk melakukan
sudah tidak perawatan
tampak
cekung

Hemalia Futri Hemalia Futri

Hemalia Futri

Tabel 3.5
25