LAMPIRAN

Lampiran 1 Asuhan Keperawatan Pasien Kelolaan I

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA NY. PS DENGAN HEMOROID GR III

DI RUANG OK IBS RSUP SANGLAH

OLEH :

NI MADE SUYASMINI

P07120320078

PROFESI NERS SEMESTER II

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN PROFESI NERS

2021

41
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama : Ny.P S
Tanggal Lahir/Umur : 14-4-1985/35 tahun
No RM : 19037632 ASUHAN KEPERAWATAN
Jenis Kelamin : Perempuan PERIOPERATIF
PREOPERATIF
DATA UMUM
TANGGAL: 26 April 2021 KAMAR OPERASI: IBS Alergi Obat:
WAKTU OPERASI JAM NO. KAMAR OP ERASI OK XII Ya, Jeni s Obat:.......................................
Masuk Ruang 09.30 wita DIAGNOSA PRE OPERASI √Tidak
Persiapan Hemoroid eksterna grade Iv
Masuk Kamar Operasi 09.50 wita Jenis Op erasi:
Anastesi Mulai 10.00 wita √ Elektif Emergency
Anastesi Selesai 11.20 wita DIAGNOSA POST OPERASI 8. One Day Car
Hemoroid eksterna gr IV post Re-operasi
Operasi Mulai 10.05 wita hemoroidektomy Jenis An as tesi
Operasi Seles ai 11.15 wita GA
Keluar Kamar Operasi 11.25 wita TINDAKAN √ RA BSA
Masuk RR 11.28 wita Hemoroidektomy LA
Keluar RR 14.00 wita
TIM OPERAS I
Dokter Bedah 1 dr.ST Dokter Anastes i dr.GB Perawat Sirkuler Ns.MDR

Dokter Bedah 2 dr.P S As isten Anas tesi dr.YY Perawat Instrumen Ns.AYU G

Asisten Bedah dr.AW Perawat Anastesi Ns.S UYAS Petugas Lain Ns.S D

PENGKAJIAN (DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF
Pasien megeluh: √ Cemas √ Nyeri Pusing Haus Mual
................ ................... .................. ......................
.....................

DATA OBYEKTIF
Vital Sign TD: 130/90 Nadi: 90 x/mnt RR: 20x/mnt Suhu: 36,5 oC SaO2 : 99 %
MmHg
BB: 60 kg TB: 160 cm
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
√ Normal Batuk/pilek √ Normal Kelainan jantung ............................
F. Asma bawaan √ Normal ............................
Terintubasi Hipertensi GCS: 15
Napas dibantu .......................... .................................. E..4...V.5....M..6.....
B. Perdarahan

42
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
√Normal Gagal Ginjal √ Normal Terpasang NGT 1. Normal
Kateter Urin .......................... 1. Hepatitis Fraktur
..... ................................... .............................

DATA PENUNJ ANG LABOR ATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA

25 Ap ril 2021 5 April 2021
Hemoglobin : 8,2 g/dL EKG : Normal : Sinus Rhythm
Eritrosit : 3,94 x 10 3/uL
Leukosit : 9,51 x 10 3/uL
Trombosit : 496 x 10 3/uL
Hematokrit : 28,4 %
MCV :72 fl
MCH : 21pg
MCHC : 29 g/dL
RDW-CV :18,7 %
Masa perdarahan (BT) : 2 menit
Masa pembekuan (CT) : 11 menit
GDS : 82 mg/dL
KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

√ Cemas berhubungan dengan √ Laksanakan protap interaksi sosial
• Ancaman terhadap status kesehatan √ Laksanakan orientasi pre operasi
• √ Kurangnya informasi tentang prosedur tindakan √ HE prosedur operasi
• ........................................................................... √ Kolaborasi pemberian premedi kasi
• ........................................................................... √ Monitor efek pemberian premedi kasi

√ Nyeri akut/kr onis berhubungan dengan √ Kaji skala nyeri

√ agen pencedera fisiologis (inflamasi) √ Memberikan posisi yang nyaman
f. .......................................................................... √ Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
√ Kolaborasi dokter untuk pemberian obat analgetika

4. Risiko cedera berhubungan dengan c. Cek kelengkapan dokumen pre operasi

a. Efek obat anastesi d. Menyiapkan mesin anastesi
b. Tindakan pembedahan e.Menyiapkan alat dan obat anastesi
c. ........................................................................
f. Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan
g. Melakukan sign in

B. Risiko gangguan keseimbangan cairan dan 1. Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
elektronik berhubungan dengan 2. Kolaborasi pemas angan cairan intra vena
3. Observasi intake output
1. Perdarahan intra operatif
2. ...............................................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

√ Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen pre operasi √ Lengkap Tidak,...................
√ Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien √ Ya Tidak,...................
√ Memberikan orientasi dan informasi l ingkungan √ Pasien mengerti Tidak,...................
√ Memberikan HE tentang prosedur operasi √ Pasien mengerti Tidak,...................
43
√ Mengobs ervasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi) √ Ya Tidak,...................
√ Memas ang/evaluasi akses intravena √ Lancar Tidak,...................
Lokasi: tangan kiri
Ukuran: 18 G
Nama
pemasang: Ns .S Y
√ Mengatur posisi pasien s esuai dengan kebutuhan √ Supine Lateral
................................
√Menyiapkan mesin anastesi √Siap Tidak,...................
√ Menyiapkan alat dan obat anastesi (RA BSAl) √ Siap Tidak,...................
. Bupivacain
a. Efedrin ,obat sedaai dan obat emergency
√ Membant u pemberian premedikasi √ Ya Tidak,...................

0) ketorolak 30 mg iv
1) ranitidin 1 gram iv

2) midasolam 2 mg iv
3) fentanil 25 mcg iv
√ Memonitor efek pemberian premedikasi √ Ya Tidak,...................
√Menyiapkan alat dan obat s es uai pembedahan √ Siap Tidak,...................
√Menyiapkan lingkungan kamar operasi √ Siap Tidak,...................
√Melakukan sign in √ Ya Tidak,...................
Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter √ Ya Tidak,...................
ceftriaxon 2 gram pukul 09:40 wita,reaksinalergi tidak ada

Keterangan Lain

Nama Perawat: Ns .S Y Tanda Tangan

INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif: Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:
TD:130/70 mmHg Nadi: 94 x/mnt RR 20 x/mnt
Data Ob yektif: Suhu OK: 20.oC Kelembaban OK 45% Suhu: 36,6 oC SaO2:99 % Skala Nyeri: 5
Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang diberikan
. Set dasar A. Set jas operasi Microscope GA
C-arm √ RA Spinal
1. Duk klem (5 buah) B. doek set operasi
LA
2. Pinset cirugis (2 buah) C. jas lepas
3. Pinset anatomi s (2 D. doek.lepas
buah)
4. Gunting jaringan (1
buah)
5. Gunting benang (1
buah)
6. Pean (10 buah)
7. Kocher (4 buah)
8. Steel deep (2 buah)
9. Ovarium klem (1
buah)
10. Needledoft (2 buah)

44
 11. Langen beck (2 buah)
12. Needle holder (3
buah)
13. Klem ellis (1 buah)
14. Kom (2 buah)
15. Bengkok (1 buah)
16. Scapel mess n o.4 (1
buah)
17. Bisturi ukuran
E. Set Khusus F. Set drapping

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)

√ Napas spontan (terpasang √ Hemodinamik stabil DP O √Normal
nasal canul 3 lpm)
Napas dibantu Hipotensi √ Composmentis Kateter Urin
Terintubasi Hipertensi ........................................... ...........................................
........................................... ........................................... ........................................... ...........................................
B5 (Bowel) B6 (Bone) Posi si Pasien Kontrol Suhu

√ Puasa √ Normal Supinasi √ Litotomi √ Sel imut/matras penghangat

Terpasang NGT Terpasang gi ps Lateral kiri Trendelenburg Cairan hangat
........................................... ........................................... Lateral kanan ...................... √ Infuse warmer
........................................... ........................................... Pronasi ...................... ............................................

Pemasangan/evaluasi kateter urin Diatermy

Ukuran: Nama Pemasang Bipolar √Monopolar
NGT No:.........................Nama Pemasang: Alat bantu Po sisi P as ien
e. Lateral support Head ring
√ Bantal √ Stirups
Arm board ..............................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
5. Bers ihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: 2. Siapkan peralatan resusitasi
a. Sekres i trakeo bronkial 3. Bebaskan jalan napas
b. .................................... 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Observasi pemasangan packing tenggorokan
.....................................................................................................
√Risiko hipotermi berhubungan dengan: √Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
a. Pemajanan pada lingkungan yang dingin √Berikan selimut hangat pada pasien
b. ................................... √Observasi vital sign
√Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
√ Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan: √ Posisikan pasien dengan tepat sesuai kebutuhan pembedahan
a. Imobilisasi fisik √ Pasang pengalas lembut di daerah kulit yang tertekan
b. .................................... √ Lakukan pengikatan, perhatikan risiko kerusakan kulit
√ Monitor keutuhan kuli t yang tertekan
......................................................................................................
√ Risiko injury berhubungan dengan: √ Periksa kesiapan diatermi plat
n. Penggunaan diatermy √ Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi
o. .................................... √ Tempatkan plat diatermi di tempat yang berotot dan kering
√ Evaluasi tempat plat diatermi pasca operasi
√ Lakukan penghitungan intraoperatif
√ Lakukan time out sign out
c. Monitor pemasangan torniquet

45
√Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan: √Observasi intake dan output
n. Kehilangan volume cairan aktif √Catat jumlah perdarahan
o. ..................................... ......................................................................................................
√Risiko infeks i berhubungan dengan: √Lakukan general precaution
a. Daya tahan tubuh primer tidak adekuat √Siapkan alat operasi secara steril
b. ..................................... √Lakukan desinfeksi area operasi
√Kolaborasi pemberian antibiotik
√Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril
Nama Perawat Pengkaji Tanda Tangan P erawat Pengkaji
Ns.SY

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

√Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja
operasi
√ Memberi dukungan ps ikologis, mengkomunikasikan
setiap tindakan yang akan dilakukan dan menjaga privacy
pasien
√Memas ang bedside monitor dan melakukan observasi vital
sign
√ Kolaborasi dalam pemberian anastesi
√ Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta mencegah
terjadinya cedera akibat posisi pembedahan
√ Melakukan pencegahan kerusakan integritas kulit yang
√Pasien di meja Op erasi didampingi tim operasi
√Pasien menyatakan siap menjalani operasi
√Pasien mas ih cemas
√Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik
√Pemberian anastesi berjalan lancar
√Posisi diatur, cedera tidak terjadi
√Ada cedera akibat posisi pembedahan
√ Kerus akan integritas kulit tidak terjadi

tertekan dengan memberi alas lembut, mengikat dengan baik Ada kerusakan integritas kul it akibat posisi pembedahan
dan mengobservasi keutuhan kulit yang tertekan
√Mencukur daerah operasi √Daerah operasi bersih
Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi
√ Melakukan prosedur septik pembedahan (scrubbing, √ Prosedur terlaksana sesuai standar yang berlaku
gown ing, gloving, penataan instrumen bedah)
√ Melakukan penghitungan intraoperatif (sesuai ceklist alat) √ Penghitngan benar s esuai ceklist
√ Melakukan/memfasilitasi tindakan skin preparation dan Preparation solution yang digunakan:
drapping √ Povidon iodine Alkohol
Chlorexidine Alkohol Lainnya................
√ Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan diatermi √ Di atermi berfungs i baik Tidak diperlukan
(x) Memas ang dan memonitor penggunaan torniquet (x) Terpasang dan termonitor Tidak diperlukan
√ Melakukan time out √Terlaksana dengan baik sesuai ceklist
Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Lokasi Total dosis
obat

√Melakukan ins trumentasi teknik dan kolaborasi √ Instrumentasi berjalan lancar

pembedahan
√ Kolaborasi pencucian luka Jenis cairan yang di gunakan Kondisi hangat Total volume
NaCl 0,9% Ya √Tidak 1000 ml
..................................... Ya Tidak ml
√ Melakukan penutupan luka dan perawatan drain Lokasi Tipe dressing
Ukuran drain No: luka
Lokasi drain : Anus √Tulle gras s
Tampon

√ Mengobs ervasi keutuhan kulit daerah pemasangan plat √ Ut uh Tidak,

diatermi Jelaskan...........................
Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi No. Nama Bahan Tipe fiksasi

46
√ Melakukan sign out √ Terlaksana dengan baik sesuai ceklist time out
√ Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi √ Pengakhiran anas tesi berjalan baik
√ Evaluasi kondisi pasien s ebelum meninggalkan kamar √ KU : Lemah Respirasi: 20x/menit
operasi √ TD : 110/73 mmHg Suhu : 35,6 0c
√ Nadi : 83x/menit Saturasi : 93%
√Jumlah cairan infus Rl 1000 cc Jumlahperdarahan:
√Jumlah transfusi – cc ±200 c c
Jumlah urine ±400 cc
√ Mengantar pasien pindah ke RR √Pasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas RR
ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI DAL AM ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE
TUBUH PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN
- -

KETERANGAN TAMBAHAN

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT S IRKULER

Nama : Ns.SY Nama : Ns.Ay u G Nama : Ns.S D
Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:
Jam : 11.05 Jam : 11.05 Jam : 11.05

FORM P ENGHITUNGAN
Jenis /Nama i tem yang Penghitun Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan
Di hitung gan awal Item Tambah Pertama kedua Tambah akhir

AY A A
y y
Kasa kecil 40 40 10 10 50
Kasa besar 3 3 3
Kasa reyteq 0
Deepers
Needles atraumatic 3 3 3
Needles ordinary 0
Syringe needle 1 1 1
Arteri klem 6 6 6
SDK 1 1 1
Mesh 1 1 1

Penghitungan awal Penghitungan pertama Penghitungan Keterangan

akhir
Nama & tanda tangan Ns.Ayu G Lengkap lengkap
perawat instrumen
Nama & tanda tangan Ns.SD Lengkap lengkap
perawat sirkuler
Benar penghi tungan √ Ya Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter Ya √Tidak
Di lakukan x-ray Ya √ Tidak
Proses intraopera si

Persiapan anastesi:

• 09.50 wita Setelah pasien mendapat pre medikasi pasien disiapkan untuk masuk ke kamar oprasi

• pas ien masuk ke kamar oprasi sampai di meja opra si ditema ni oleh a ng gota team opras i

• Pas ien ditidurkan posisi terl entang di pas ang monitor pemantauan hemodinamik,meli puti,Tensi ,Nadi ,EKG, sao2 da n
di pa nta u setiap 5 mnt

47
 • dilanjutkan dengan pembiusan RA BSA

• Dokter a na stesi mencuci tangan,me ma kai gaun dan sarung tangan steril, alat blok set , betadi n alakohol,dan obat anas tesi
sudah disiapkan oleh perawat a na stesi,

Pasien dimi nta duduk tegak dengan kepa la menunduk da n dil akukan desinfeksi loca l lokasi L3-4, s etelah dipas ang doek bolong dan
dipersempi t area penyunti kan,,pa sien diberikan a nastes i loka l dengan lidokain 2% 10 mg,dilanjutkan denga n pemasangan jarum
spinal di L3-4 ligur pos itif,dimasukkan ma rcain spina l 12.5 mg dan area sumtikan diti tup gaas dan di.plester ,pasien ditidurkan dan
dipa sang oksig en nas al 3 LPM,

dipa ntau keadaan pasien dan hemodinamik pasien, apabila dal am keadaan sta bi l posisi pa sien boleh diatur ses ua i kebutuhan
operasi.

· Pasien dia tur posis litotomy dan dipasang booh

· Di berikan fentanyl 25 mcg, ketorol ac 30mg dan ondacentron 4mg untuk mencegah terjadi mual dan rasa ti da k nyaman
pasien,

· Selanjutnya pemantauan hemodinamik di lak ukan seca ra periodi k dan di catat pada catatan amastea i seti ap 5 mnt
· 10,30 wita, Sel anjutnya perawat instrumen dan sirkuler menyi apkan a la t
· Menyiapkan instrumen bedah
· Instrumen dan dokter beda h memcuci tangan bedah
· Memakai gaun steri da n sarung tanga n steril
· Mendesinfeksi daerah opra si dengan beta din
· Dreeping dengan doek stetil
· Mengevaluasi hemoroid dengan anuscopy
· Li gasi demoroid dengan bena ng absorable 2/0
· Evaluasi perdarahan
· tampon dengan kasa betadin da n jelly
· 11 20 wita oprasi s elesa i
· Merapi kan pa sien dan alat al at
· Mengevaluasi kea da an umum pa si en dan vital sign pas ien selama dan sesudah oprasi dila kuka n,setelah aman pasi en
di pindahkan ke ruang pemulihan
POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA S UBYEKTIF
Pasien mengeluh: √ Mual √ Nyeri Pusing Haus √ Kedinginan
........................... ....................... .......................... ............................. ....................
DATA OBYEKTIF
Vital sign TD: 140/90 mmHg Nadi: 114 x/mnt RR: 18 x/mnt Suhu:36,0 oC SaO2: 99%
Skala nyeri: 6,
meringis, gelisah,
bersikap.protektif
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)

48
 √ Napas spontan - Terpasang OTT √ Normal Hi potensi √ Normal .....................
Napas dibantu √ Mendapat terapi 1. Hipertensi .......................... 8. DPO
.................................... oks igen dengan 2. Perdarahan ..........................
nasal canul 3 lpm
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
√ Normal ............................. √ Normal Terpasang NGT √ Normal ....................
Kateter urin ............................. Puasa .......................... Fraktur
................................... .............................. ....................... ..........................
DATA PENUNJANG LABOR ATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJ ANG LAINNYA
Simars simars

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

6) Bers ihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan 2. Siapkan peralatan resusitasi
a. Sekres i trakheobronchial 3. Bebaskan jalan napas
b. ................................................ 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
c. ................................................ 5. Bers ihkan sekret pada jalan napas
√ Nyeri akut berhubungan dengan Kaji skala nyeri
a. Cedera √Memberikan posisi yang nyaman
√ Agen pencedera fisik (prosedur operasi) √Ajarkan dan anjurkan pasien untuk.melakukan deep
breathing exercise s elama.15 menit
√ evaluasi tingkat nyeri.pasien s et elah latihan relaks as i
√Kolaboras i dengan dokter dalam pemberian analgetik

• √ Resiko cedera/kecel akaan berhubungan dengan √ Kaji risiko jatuh

a. Efek obat anastesi √ Laks anakan protap risiko jatuh
b. Tindakan pembedahan √ Pantau efek penggunaan obat anastesi
c. ...............................................
√Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit √Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
berhubungan dengan √Kolaboras i pemberian cairan intravena
√Perdarahan post operasi √Observasi intake output
a. .............................................. √Observasi tanda perdarahan

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

- Memberikan pos isi kepala diganjal 1 bantal untuk pasien pasien nampak meringis, scala nyeri 6, nadi 114
- mengevaluasi vital sign x/ mnt ,TD 140 / 90 Mm Hg.RR 18 x /mnt.
- mengkaji scala nyeri pas ien gelisah,tampak meringis dan bers ikap.protekt if
terhadap lokasi nyeri

Mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk.melakukan relaksasi deep √Posisi pasien :

breathing exercise selama 15 mnt supinasi tinggi kepala diganj al 1 bantal, pas ien

49
 melakukan latihan relaksasi dengan tenang

mengkaji scala nyeri setelah latihan reks asi pasien nampak lebih tenang ,scal a nyeri 5
√ Mengobs ervasi vital sign √Pasien terobservasi (terdokumentasi pada
catatan anastesi)
√Mengobs ervasi intake dan output √Ya Tidak
√ Mengobs ervasi kondisi luka operas i dan drain √Tidak ada tanda perdarahan aktif
c. Ditemukan tanda perdarahan aktif
√ Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik √Ya Tidak
................................
√ Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah √Ya Tidak
mengajurkan pasien melakukan slow d eep breati ng selama 15 menit ..pasien melakukan
slow deep breathing
dengan
tenang...........................
...
√ Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipotermi/ menggigil √ Ya Tidak
................................
√Melakukan penilaian Bromage score Ni lai : 0
(x) Melakukan penilaian aldrette score Ni lai :
√ Memfasil itasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses recovery √Ya Tidak
√ Evaluasi kondisi pasien s ebelum pindah ke ruang perawatan/pulang ke rumah
Kesadaran: Compos metis Nadi: 80x/mnt Sat urasi: 99% Skala Nyeri: 4
TD : 125/80mmHg Suhu: 36,6 0c Bromage score: 0 Aldrette score: 10
RR : 18x/mnt Keluhan lain: Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi , gelisah (-),
meringis (-), bersikap.protektif lokasi nyeri (-).
√ Handover dengan petugas ruangan
KETERANGAN LAIN

Nama Perawat: Ns . SY Tanda Tangan

Ni made SY

50
Lampiran 2 Asuhan Keperawatan Pasien Kelolaan II

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Tn.K DENGAN HEMOROID GR III

DI RUANG OK IBS RSUP SANGLAH

OLEH :
NI MADE SUYASMINI
P07120320078
PROFESI NERS SEMESTER II

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN PROFESI NERS

2021

51
 Tampon

√ Mengobs ervasi keutuhan kulit daerah pemasangan plat √ Ut uh Tidak,

diatermi Jelaskan...........................
Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi No. Nama Bahan Tipe fiksasi

√ Melakukan sign out √ Terlaksana dengan bai k sesuai cekl ist time out
√ Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi √ Pengakhiran anas tesi berjalan baik
√ Evaluasi kondisi pasien s ebelum meninggalkan kamar √ KU : Lemah Respirasi: 20x/menit
operasi √ TD : 110/73 mmHg Suhu : 35,6 0c
√ Nadi : 83x/menit Saturasi : 93%
√Jumlah cairan infus Rl 1000 cc Jumlahperdarahan:
√Jumlah transfusi – cc ±200 c c
Jumlah urine ±400 cc
√ Mengantar pasien pindah ke RR √Pasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas RR
ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI DALAM ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE
TUBUH PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN
- -

KETERANGAN TAMBAHAN

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT S IRKULER

Nama : Ns.SY Nama : Ns.Ay u G Nama : Ns.S D
Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:
Jam : 11.05 Jam : 11.05 Jam : 11.05

FORM P ENGHITUNGAN
Jenis /Nama i tem yang Penghitun Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan
dihitung gan awal item Tambah pertama kedua Tambah Akhir

AY A A
y y
Kasa kecil 40 40 10 10 50
Kasa besar 3 3 3
Kasa reyteq 0
Deepers
Needles atraumatic 3 3 3
Needles ordinary 0
Syringe needle 1 1 1
Arteri klem 6 6 6
SDK 1 1 1
mesh 1 1 1

Penghitungan awal Penghitungan pertama Penghitungan Keterangan

akhir
Nama & tanda tangan Ns.Ayu G Lengkap lengkap
perawat instrumen
Nama & tanda tangan Ns.SD Lengkap lengkap
perawat sirkuler
Benar penghi tungan √ Ya Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter Ya √Tidak
Di lakukan x-ray Ya √ Tidak
Proses intraopera si

Persiapan anastesi:

• 09.50 wita Setelah pasien mendapat pre medikas i pasi en di sia pkan untuk ma suk ke kamar opras i

57
 • pas ien masuk ke kamar oprasi sampai di meja opra si ditema ni oleh a ng gota team opras i

• Pas ien ditidurkan posisi terl entang di pasang moni tor pemanta uan hemodinamik,meliputi ,Tensi ,Nadi ,EKG, sa o2 da n
di pa nta u setiap 5 mnt

• dilanjutkan dengan pembiusan RA BSA

• Dokter a na stesi mencuci tangan,me ma kai gaun dan sarung tangan steril, alat blok set , betadi n alakohol,dan obat anas tesi
sudah disiapkan oleh perawat a na stesi,

Pasien dimi nta duduk tegak dengan kepa la menunduk da n dil akukan desinfeksi loca l lokasi L3-4, s etelah dipas ang doek bolong dan
dipersempi t area penyunti kan,,pa sien diberikan a nastes i loka l dengan lidokain 2% 10 mg ,dilanjutkan dengan pemasanga n jarum
spinal di L3-4 ligur pos itif,dimasukkan ma rcain spina l 12.5 mg dan area sumtikan diti tup gaas dan di.plester ,pasien ditidurkan dan
dipa sang oksig en nas al 3 LPM,

dipa ntau keadaan pasien dan hemodinamik pasien, apabila dalam keadaan stabil posisi pasien boleh di atur ses ua i kebutuhan
oprasi .

· Pasien dia tur posis litotomy dan dipasang booh

· Di berikan fentanyl 25 mcg, ketorol ac 30mg dan ondacentron 4mg untuk mencegah terjadi mual dan rasa ti da k nyaman
pasien,

· Selanjutnya pemantauan hemodinamik di lak ukan seca ra periodik dan dicatat pada catatan amasteai seti ap 5 mnt
· 10,30 wita, Sel anjutnya perawat instrumen dan sirkuler menyi apkan a la t
· Menyiapkan instrumen bedah
· Instrumen dan dokter beda h memcuci tangan bedah
· Memakai gaun steri dan sarung tanga n steril
· Mendesinfeksi daerah oprasi dengan beta di n
· Dreeping dengan doek stetil
· Mengevaluasi hemoroid dengan anuscopy
· Li gasi demoroid dengan bena ng absorable 2/0
· Evaluasi perdarahan
· tampon dengan kasa betadin da n jelly
· 11 20 wita opras i seles ai
· Merapi kan pa sien dan alat al at
· Mengevaluasi kea da an umum pa si en dan vital sign pas ien selama dan sesudah oprasi dila kuka n,setelah aman pasi en
di pindahkan ke ruang pemulihan
POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA S UBYEKTIF
Pasien mengeluh: √ Mual √ Nyeri Pusing Haus √ Kedinginan
........................... ....................... .......................... ............................. ....................
DATA OBYEKTIF

58
√ Mengobs ervasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi) √ Ya Tidak,...................
√ Memas ang/evaluasi akses intravena √ Lancar Tidak,...................
Lokasi: tangan kiri
Ukuran: 18 G
Nama
pemasang: Ns .S Y
√ Mengatur posisi pasien s esuai dengan kebutuhan √ Supine Lateral
................................
√Menyiapkan mesin anastesi √Siap Tidak,...................
√ Menyiapkan alat dan obat anastesi (RA BSAl) √ Siap Tidak,...................
b. Bupivacain
c. Efedrin ,obat sedaai dan obat emergency
√ Membant u pemberian premedikasi √ Ya Tidak,...................

4) ketorolak 30 mg iv
5) ranitidin 1 gram iv

6) midasolam 2 mg iv
7) fentanil 25 mcg iv
√ Memonitor efek pemberian premedikasi √ Ya Tidak,...................
√Menyiapkan alat dan obat s es uai pembedahan √ Siap Tidak,...................
√Menyiapkan lingkungan kamar operasi √ Siap Tidak,...................
√Melakukan sign in √ Ya Tidak,...................
Memberikan antibiotika s esuai instruksi dokter √ Ya Tidak,...................
ceftriaxon 2 gram pukul 09:40 wita,reaksinalergi tidak ada

Keterangan Lain

Nama Perawat: Ns .S Y Tanda Tangan

INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif: Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:
TD:120/70 mmHg Nadi: 84 x/mnt RR 18 x/mnt
Data Ob yektif: Suhu OK: 20.oC Kelembaban OK 45% Suhu: 36,8 oC SaO2:99 % Skala Nyeri: 5
Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang diberikan
G. Set dasar H. Set jas operasi Microscope GA
C-arm √ RA Spinal
18. Duk klem (5 buah) I. doek set operasi
LA
19. Pins et cirugis (2 J. jas lepas
buah) K. doek.lepas
20. Pins et anatomi s (2
buah)
21. Gunting jaringan (1
buah)
22. Gunting benang (1
buah)
23. Pean (10 buah)
24. Kocher (4 buah)
25. Steel deep (2 buah)
26. Ovarium klem (1
buah)

54
 27. Needledoft (2 buah)
28. Langen beck (2 buah)
29. Needle holder (3
buah)
30. Klem ellis (1 buah)
31. Kom (2 buah)
32. Bengkok (1 buah)
33. Scapel mess n o.4 (1
buah)
34. Bisturi ukuran
L. Set Khusus M. Set drapping

B1 (Breath) B2 (Bl ood) B3 (Brain) B4 (Bladder)

√ Napas spontan (terpasang √ Hemodinamik stabil DP O √Normal
nasal canul 3 lpm)
Napas dibantu Hipotensi √ Composmentis Kateter Urin
Terintubasi Hipertensi ........................................... ...........................................
........................................... ........................................... ........................................... ...........................................
B5 (Bowel) B6 (Bone) Posi si Pasien Kontrol Suhu

√ Puasa √ Normal Supinasi √ Litotomi √ Sel imut/matras penghangat

Terpasang NGT Terpasang gi ps Lateral kiri Trendelenburg Cairan hangat
........................................... ........................................... Lateral kanan ...................... √ Infuse warmer
........................................... ........................................... Pronasi ...................... ............................................

Pemasangan/evaluasi kateter urin Diatermy

Ukuran:16 Nama Pemasang dr aw Bipolar √Monopolar
NGT No:.........................Nama Pemasang: Alat bantu Po sisi P as ien
f. Lateral support Head ring
√ Bantal √ Stirups
Arm board ..............................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
6. Bers ihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: 6. Siapkan peralatan resusitasi
a. Sekres i trakeo bronkial 7. Bebaskan jalan napas
b. .................................... 8. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
9. Observasi pemasangan packing tenggorokan
.....................................................................................................
√Risiko hipotermi berhubungan dengan: √Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
c. Pemajanan pada lingkungan yang dingin √Berikan selimut hangat pada pasien
d. ................................... √Observasi vital sign
√Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
√ Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan: √ Posisikan pasien dengan tepat sesuai kebutuhan pembedahan
c. Imobilisasi fisik √ Pasang pengalas lembut di daerah kulit yang tertekan
d. .................................... √ Lakukan pengikatan, perhatikan risiko kerusakan kulit
√ Monitor keutuhan kuli t yang tertekan
......................................................................................................

55
√ Risiko injury berhubungan dengan:
p. Penggunaan diatermy
q. ....................................
√Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan:
p. Kehilangan volume cairan aktif
q. .....................................
√Risiko infeks i berhubungan dengan:
c. Daya tahan tubuh primer tidak adekuat
d. .....................................
Nama Perawat Pengkaji
Ns.SY
√ Periksa kesiapan diatermi plat
√ Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi
√ Tempatkan plat diatermi di tempat yang berotot dan kering
√ Evaluasi tempat plat diatermi pasca operasi
√ Lakukan penghitungan intraoperatif
√ Lakukan time out sign out
d. Monitor pemasangan torniquet
√Observasi intake dan output
√Catat jumlah perdarahan
......................................................................................................
√Lakukan general precaution
√Siapkan alat operasi secara steril
√Lakukan desinfeksi area operasi
√Kolaborasi pemberian antibiotik
√Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril
Tanda Tangan P erawat Pengkaji

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

√Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja
operasi
√ Memberi dukungan ps ikologis, mengkomunikasikan
setiap tindakan yang akan dilakukan dan menjaga privacy
pasien
√Memas ang bedside monitor dan melakukan observasi vital
sign
√ Kolaborasi dalam pemberian anastesi
√ Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta mencegah
terjadinya cedera akibat posisi pembedahan
√ Melakukan pencegahan kerusakan integritas kulit yang
√Pasien di meja Op erasi didampingi tim operasi
√Pasien menyatakan siap menjalani operasi
√Pasien mas ih cemas
√Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik
√Pemberian anastesi berjalan lancar
√Posisi diatur, cedera tidak terjadi
√Ada cedera akibat posisi pembedahan
√ Kerus akan integritas kulit tidak terjadi

tertekan dengan memberi alas lembut, mengikat dengan baik Ada kerusakan integritas kul it akibat posisi pembedahan
dan mengobservasi keutuhan kulit yang tertekan
√Mencukur daerah operasi √Daerah operasi bersih
Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi
√ Melakukan prosedur septik pembedahan (scrubbing, √ Prosedur terlaksana sesuai standar yang berlaku
gown ing, gloving, penataan instrumen bedah)
√ Melakukan penghitungan intraoperatif (sesuai ceklist alat) √ Penghitngan benar s esuai ceklist
√ Melakukan/memfasilitasi tindakan skin preparation dan Preparation solution yang digunakan:
drapping √ Povidon iodine Alkohol
Chlorexidine Alkohol Lainnya................
√ Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan diatermi √ Di atermi berfungs i baik Tidak diperlukan
(x) Memas ang dan memonitor penggunaan torniquet (x) Terpasang dan termonitor Tidak diperlukan
√ Melakukan time out √Terlaksana dengan baik sesuai ceklist
Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Lokasi Total dosis
obat

√Melakukan ins trumentasi teknik dan kolaborasi √ Instrumentasi berjalan lancar

pembedahan
√ Kolaborasi pencucian luka Jenis cairan yang di gunakan Kondisi hangat Total volume
NaCl 0,9% Ya √Tidak 1000 ml
..................................... Ya Tidak ml
√ Melakukan penutupan luka dan perawatan drain Lokasi Tipe dressing
Ukuran drain No: luka
Lokasi drain : Anus √Tulle gras s
56
 Tampon

√ Mengobs ervasi keutuhan kulit daerah pemasangan plat √ Ut uh Tidak,

diatermi Jelaskan...........................
Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi No. Nama Bahan Tipe fiksasi

√ Melakukan sign out √ Terlaksana dengan bai k sesuai cekl ist time out
√ Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi √ Pengakhiran anas tesi berjalan baik
√ Evaluasi kondisi pasien s ebelum meninggalkan kamar √ KU : Lemah Respirasi: 20x/menit
operasi √ TD : 110/73 mmHg Suhu : 35,6 0c
√ Nadi : 83x/menit Saturasi : 93%
√Jumlah cairan infus Rl 1000 cc Jumlahperdarahan:
√Jumlah transfusi – cc ±200 c c
Jumlah urine ±400 cc
√ Mengantar pasien pindah ke RR √Pasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas RR
ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI DALAM ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE
TUBUH PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN
- -

KETERANGAN TAMBAHAN

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT S IRKULER

Nama : Ns.SY Nama : Ns.Ay u G Nama : Ns.S D
Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:
Jam : 11.05 Jam : 11.05 Jam : 11.05

FORM P ENGHITUNGAN
Jenis /Nama i tem yang Penghitun Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan
dihitung gan awal item Tambah pertama kedua Tambah Akhir

AY A A
y y
Kasa kecil 40 40 10 10 50
Kasa besar 3 3 3
Kasa reyteq 0
Deepers
Needles atraumatic 3 3 3
Needles ordinary 0
Syringe needle 1 1 1
Arteri klem 6 6 6
SDK 1 1 1
mesh 1 1 1

Penghitungan awal Penghitungan pertama Penghitungan Keterangan

akhir
Nama & tanda tangan Ns.Ayu G Lengkap lengkap
perawat instrumen
Nama & tanda tangan Ns.SD Lengkap lengkap
perawat sirkuler
Benar penghi tungan √ Ya Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter Ya √Tidak
Di lakukan x-ray Ya √ Tidak
Proses intraopera si

Persiapan anastesi:

• 09.50 wita Setelah pasien mendapat pre medikas i pasi en di sia pkan untuk ma suk ke kamar opras i

57
 • pas ien masuk ke kamar oprasi sampai di meja opra si ditema ni oleh a ng gota team opras i

• Pas ien ditidurkan posisi terl entang di pasang moni tor pemanta uan hemodinamik,meliputi ,Tensi ,Nadi ,EKG, sa o2 da n
di pa nta u setiap 5 mnt

• dilanjutkan dengan pembiusan RA BSA

• Dokter a na stesi mencuci tangan,me ma kai gaun dan sarung tangan steril, alat blok set , betadi n alakohol,dan obat anas tesi
sudah disiapkan oleh perawat a na stesi,

Pasien dimi nta duduk tegak dengan kepa la menunduk da n dil akukan desinfeksi loca l lokasi L3-4, s etelah dipas ang doek bolong dan
dipersempi t area penyunti kan,,pa sien diberikan a nastes i loka l dengan lidokain 2% 10 mg ,dilanjutkan dengan pemasanga n jarum
spinal di L3-4 ligur pos itif,dimasukkan ma rcain spina l 12.5 mg dan area sumtikan diti tup gaas dan di.plester ,pasien ditidurkan dan
dipa sang oksig en nas al 3 LPM,

dipa ntau keadaan pasien dan hemodinamik pasien, apabila dalam keadaan stabil posisi pasien boleh di atur ses ua i kebutuhan
oprasi .

· Pasien dia tur posis litotomy dan dipasang booh

· Di berikan fentanyl 25 mcg, ketorol ac 30mg dan ondacentron 4mg untuk mencegah terjadi mual dan rasa ti da k nyaman
pasien,

· Selanjutnya pemantauan hemodinamik di lak ukan seca ra periodik dan dicatat pada catatan amasteai seti ap 5 mnt
· 10,30 wita, Sel anjutnya perawat instrumen dan sirkuler menyi apkan a la t
· Menyiapkan instrumen bedah
· Instrumen dan dokter beda h memcuci tangan bedah
· Memakai gaun steri dan sarung tanga n steril
· Mendesinfeksi daerah oprasi dengan beta di n
· Dreeping dengan doek stetil
· Mengevaluasi hemoroid dengan anuscopy
· Li gasi demoroid dengan bena ng absorable 2/0
· Evaluasi perdarahan
· tampon dengan kasa betadin da n jelly
· 11 20 wita opras i seles ai
· Merapi kan pa sien dan alat al at
· Mengevaluasi kea da an umum pa si en dan vital sign pas ien selama dan sesudah oprasi dila kuka n,setelah aman pasi en
di pindahkan ke ruang pemulihan
POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA S UBYEKTIF
Pasien mengeluh: √ Mual √ Nyeri Pusing Haus √ Kedinginan
........................... ....................... .......................... ............................. ....................
DATA OBYEKTIF

58
 Vital sign TD: 143/90 mmHg Nadi: 112 x/mnt RR: 18 x/mnt Suhu:36,2 oC SaO2: 99%
Skala nyeri: 5,
meringis,
gelisah,tampak
proteksi terhadap
lokasi nyeri
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
√ Napas spontan - Terpasang OTT Hi potensi √ Normal .....................
Napas dibantu √ Mendapat terapi 3. ✓Hipertensi .......................... 9. DPO
.................................... oks igen dengan 4. Perdarahan ..........................
nasal canul 3 lpm
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
√ Normal ............................. √ Normal Terpasang NGT √ Normal ....................
Kateter urin ............................. Puasa .......................... Fraktur
................................... .............................. ....................... ..........................
DATA PENUNJANG LABOR ATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJ ANG LAINNYA
Simars simars

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

7) Bers ihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan 6. Siapkan peralatan resusitasi
a. Sekres i trakheobronchial 7. Bebaskan jalan napas
b. ................................................ 8. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
c. ................................................ 9. Bers ihkan sekret pada jalan napas
√ Nyeri akut berhubungan dengan Kaji skala nyeri
b. Cedera √Memberikan posisi yang nyaman
√ Agen pencedera fisik (prosedur operasi) √Ajarkan dan anjurkan pasien untuk.melakukan deep
breathing exercise s elama.15 menit
√ evaluasi tingkat nyeri.pasien s et elah latihan relaks as i
√Kolaboras i dengan dokter dalam pemberian analgetik

• √ Resiko cedera/kecel akaan berhubungan dengan √ Kaji risiko jatuh

d. Efek obat anastesi √ Laks anakan protap risiko jatuh
e. Tindakan pembedahan √ Pantau efek penggunaan obat anastesi
f. ...............................................
√Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit √Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
berhubungan dengan √Kolaboras i pemberian cairan intravena
√Perdarahan post operasi √Observasi intake output
b. .............................................. √Observasi tanda perdarahan

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

59
 - Memberikan pos isi nyaman untuk pasien pasien nampak meringis, gelisah, bersikap
- mengevaluasi vital sign protektif lokasi nyeri , scala nyeri 5 nadi 112 x/
- mengkaji scala nyeri pas ien mnt ,TD 143/ 90 Mm Hg .RR 18 x /mnt.

Mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk.melakukan relaksasi deep √Posisi pasien :

breathing exercise s elama 15 mnt supinasi tinggi kepala 30 derajat, pasien
melakukan latihan relaksasi dengan tenang
mengkaji scala nyeri setelah latihan relaksasi pasien nampak tenang ,scala nyeri 3
√ Mengobs ervasi vital sign √Pasien terobservasi (terdokumentasi pada
catatan anastesi)
√Mengobs ervasi intake dan output √Ya Tidak
√ Mengobs ervasi kondisi luka operas i dan drain √Tidak ada tanda perdarahan aktif
d. Ditemukan tanda perdarahan aktif
√ Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik √Ya Tidak
................................
√ Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah √Ya Tidak
................................
√ Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipotermi/ menggigil √ Ya Tidak
................................
√Melakukan penilaian Bromage score Ni lai : 0
(x) Melakukan penilaian aldrette score Ni lai :
√ Memfasil itasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses recovery √Ya Tidak
√ Evaluasi kondisi pasien s ebelum pindah ke ruang perawatan/pulang ke rumah
Kesadaran: Composmetis Nadi: 88 x/mnt Sat urasi: 99% Skala Nyeri: 3
TD : 120/80mmHg Suhu: 36,6 0c Bromage score: 0 Aldrette score: 10
RR : 18x/mnt Keluhan lain: Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi , gelisah ( -) ,
meringis (-) dan bersikap.proteksi sudah (-)
√ Handover dengan petugas ruangan
KETERANGAN LAIN

Nama Perawat: Ns . SY Tanda Tangan

Ni made SY

60
Lampiran 3 Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 1

Rencana Asuhan Keperawatan Dengan Nyeri Akut Pada Post Operasi

Hemorroidektomi

Standar Luaran
Standar Diagnosa Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan Indonesia Indonesia
Indonesia
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
1 2 3
Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat nyeri 1. Manajemen nyeri
Kategori : psikologis (L.08066) Definisi :
Subkategori: nyeri dan Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola
kenyamanan pengalaman sensori pengalaman sensori atau emosional
Definisi : pengalaman atau emosional yang yang berkaitan dengan kerusakan
sensorik atau emosional berkaitan dengan jaringan atau fungsional dengan
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan onset mendadak atau lambat dan
kerusasakan jaringan aktual atau berintensitas ringan hingga berat
aktual atau fungsional, fungsional dengan dan konstan
dengan onset mendadak onset mendadak Tindakan
atau lambat dan atau lambat dan Observasi
berintensitas ringan berintesitas ringan 1. Identifikasi lokasi,
hingga berat yang hingga berat dan karakteristik, dur asi,
berlangsung kurang dari 3 konstan. frekuensi, kualitas, intensitas
bulan. Ekspektasi menurun nyeri.
Penyebab : Kriteria hasil : Terapeutik
5. Agen pencedera 7. keluhan nyeri - Berikan tehnik non
fisiologis(mis, menurun farmakologis untuk
inflamasi, 8. meringis mengurangi rasa nyeri( mis,
iskemia,neoplasma) menurun TENS, hipnosis, akupresure,
6. Agen pencedera 9. sikap protektif terapi musik, biofeedback,
kimiawi(mis, menurun terapi pijat,

61
 1 2 3
terbakar, bahan kimia 10. kesulitan tidur aroma terapi, tehnik
iritan) menurun imajinasi terbimbing,
7. Agen pencedera 11. berfokus pada kompres hangat/dingin,
fisik(mis. Abses, diri sendiri terapi bermain)
amputasi, terbakar, menurun - Kontrol lingkungan yang
terpotong, 12. diaforesis memperberat rasa nyer i
mengangkat berat, menurun (mis. Suhu ruangan,
prosedur operasi, 13. pola tidur pencahayaan , kebisingan)
trauma, latihan fisik membaik Edukasi
berlebihan) 14. frekuansi nadi 1. Jelaskan penyebab, periode,
Gejala dan tanda mayor membaik dan pemicu nyeri
Subjektif : 15. tekanan darah 2. Jelaskan strategi meredakan
35. Mengeluh nyeri membaik nyeri
Objektif : 16. pola nafas 3. Ajarkan tehnik non
3. Tampak meringis membaik farmakologis untuk
4. Bersikap protektif 17. proses berpikir mengurangi rasa nyeri
(misalnya . membaik Kolaborasi
waspada, posisi 18. fungsi Kolaborasi pemberian
menghindari berkemih analgesik,jika perlu
nyeri) membaik
5. Gelisah 19. nafsu makan 2. Pemberian Analgesik
6. Frekuensi nadi membaik
meningkat 20. mual muntah Definisi : menyiapkan dan
7. Sulit tidur menurun memberikan agen farmakologis
Gejala dan tanda minor untuk mengurangi atau
Subjektif (tidak menghilangkan rasa sakit.
tersedia) Tindakan
Objektif : Observasi
2. Tekanan darah
meningkat

62
 1 3
3. Pola nafas 1. Identifikasi riwayat alergi obat
berubah Terapeutik
4. Nafsu makan 1. Diskusikan jenis analgesik
berubah yang disukai untuk mencapai
5. Proses berfikir analgesik yang optimal.
terganggu Edukasi
6. Menarik diri 1. Jelaskan efek samping obat
7. Berfokus pada Kolaborasi
diri sendiri 1. Kolaborasi pemberian dosis
8. Diaforesis dan jenis analgesik, seusia
Kondisi klinis terkait indikasi
2. Kondisi 3. Pemantauan Nyeri (I.08242)
pembedahan Definisi : mengumpulkan dan
3. Cedera traumatis menganalisa data nyeri
4. Infeksi Tindakan:
5. Syndrom koroner Observasi
akut 1. Monitor durasi dan frekuensi
6. Glaukoma nyeri
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
Kolaborasi
1. Tidak tersedia

63
 Lampiran 4 Rencana Tindakan Pasien Kelolaan I dan II

Tabel 5
Rencana Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Pasien Hemorroid Post Operasi
Hemorroidektomi di Ruang Pulih IBS RSUP Sanglah Tahun 2021 (Kasus Kelolaan I)

Standar Diagnosa
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Kepera watan
Kepera watan
Indonesia Indonesia
Indonesia
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 2 3
Nyeri Akut (D. Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. M anajemen nyeri (I.09290)
0077) berhubungan selama 2 x 60 menit diharapkan tingkat Definisi :
dengan agen nyeri menurun d engan kriteria h asil Mengidentifikasi d an mengelola
pencedera fisik. keluhan nyeri menurun, meringis peng alaman sensori atau emosional yang
menurun, frekue nsi nadi menurun, berkaitan dengan kerusakan jar ingan atau
Gejala dan tanda
gelisah menurun. fungsional dengan onset mend adak atau
mayor. lambat dan berintensitas ringa n hingg a
Subjektif: berat dan konstan
Pasien mengeluh Tindakan
nyeri, pada luka Observasi
operasi, nyeri dirasa 1. Identifikasi lokasi, karakte ristik, d urasi,
seperti tersayat-sayat freku ensi, kualitas, intensitas nyeri.
Terapeutik
dan dirasakan terus 1. Kontrol lingkungan yang memperberat
menerus. rasa nyeri (Suhu ruangan,
pencahayaan, ke bisingan )
Objektif: Edukasi
Pasien tampak 2. Jelaskan penyebab, periode, dan
meringis, gelisah, pemicu nyeri
bersikap protektif 2. Jelaskan strateg i mereda kan nyeri
terhadap lokasi luka 3. Ajar kan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi r asa nyeri dengan slow
operasi, Skala nyeri deep breathin g exercise
6 (1-10) Nadi: 114 8. Atur pasien dengan posisi duduk
x/menit atau b erbaring
9. Kedu a tangan pasien d iletakkan
Gejala tanda diatas perut
minor. 10. Anjurkan
Objektif napas secara p erlahan dan dalam
TD: 140/90 mmHg , melalui hidung dan Tarik napa s
selama tiga detik, rasakan perut
mengembang saat menari k napas.
11. Taha n napas selama tiga detik
12. Kerutkan bibir, keluarkan melalui
melalui mulu t dan h embuskan
napas secara perlahan selama
enam detik. Rasakan perut
bergerak kebawah.
13. Ulan gi Langkah 1 sampai 5
selama 15 menit

64
 3
Kolaborasi
-
2. Pe mberian Analgesik

Definisi : menyiapkan dan memberikan

agen farmako logis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi riwayat alergi obat
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesik yang
optimal.
Edukasi
1. Jelaskan efek samping obat
Kolaborasi
1. Ko laborasi pemberian analgesik,
Oxinorm 0,5mg/kg berat badan/jam

3. Pe mantauan Nyeri (I.08242)

Definisi : mengumpulkan dan meng analisa

data nyeri
Tindakan:
Observasi
1. Monitor durasi dan frek uensi nyeri
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi p asien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
Kolaborasi

Tabel 6
Rencana Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Pasien Hemorroid Post Operasi
Hemorroidektomi di Ruang Pulih IBS RSUP Sanglah Tahun 2021 (Kasus Kelolaan II)

Standar Diagnosa
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Kepera watan
Kepera watan
Indonesia Indonesia
Indonesia
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 2 3
Nyeri Akut (D. Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. M anajemen nyeri (I.09290)
0077) berhubungan selama 2 x 60 menit diharapkan tingkat Definisi :
dengan agen nyeri menurun d engan kriteria h asil Mengidentifikasi d an mengelola
pencedera fisik. keluhan nyeri men urun, meringis peng alaman sensori atau emosio nal yang

65
 1 2 3
Gejala dan tanda menurun, frekue nsi nadi menurun, berkaitan dengan kerusakan jar ingan atau
mayor. gelisah menurun. fungsional dengan onset mend adak atau
Subjektif: lambat dan berintensitas ringa n hingg a
berat dan konstan
Pasien mengeluh Tindakan
nyeri, pada luka Observasi
operasi, nyeri dirasa d. Identifikasi lokasi, karakteristik,
seperti tersayat-sayat durasi, frekuensi, kualit as, intensitas
dan dirasakan terus nyeri.
Terapeutik
menerus. c. Kon trol lingk ungan yang memperberat
Objektif: rasa nyeri (Su hu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Pasien tampak Edukasi
meringis, gelisah, 8) Jela skan penyebab, periode, dan
bersikap protektif pemicu nyeri
terhadap lokasi luka 9) Jela skan strategi meredakan nyeri
operasi, Skala nyeri 10) Ajarkan tehnik non farmakologis
untu k mengurangi rasa nyeri dengan
5 (1-10), Nadi: 112
slow deep breathing exercise yaitu:
x/menit a. Atur pasien dengan posisi duduk
atau b erbaring
Gejala tanda b. Kedu a tangan pasien d iletakkan
minor. diatas perut
Objektif c. Anjurkan melakukan na pas secara
TD: 143/90 mmHg , perlahan dan dalam melalui
hidung dan Tarik nap as selama
tiga detik, rasakan perut
mengembang saat mena rik napas.
d. Taha n napas selama tiga detik
e. Kerutkan bibir, keluarkan melalui
melalui mulu t dan h embuskan
napas secara perlahan selama
enam detik. Rasakan perut
bergerak kebawah.
f. Ulangi Langkah 1 sampai 5
selama 15 menit

Kolaborasi
-
2. Pe mberian Analgesik

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi riwayat alergi obat
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesik yang
optimal.
Edukasi
1. Jelaskan efek samping obat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analg esik
Fentanyl 0,25 mg/bb /jam

3. Pe mantauan Nyeri (I.08242)

66
74
Lampiran 5 Implementasi Keperawatan Kasus Kelolaan I dan II

Tabel 7
Implementasi Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Pasien Hemorroid Post
Hemorroidektomi di Ruang Pulih IBS RSUP Sanglah (Kasus Kelolaan I)

Tanggal/jam Implementasi Evaluasi keperawatan Paraf

26 April 2021 Memonitor vital sign DS: Pasien mengatakan nyeri Suyas
11.28 Wita pada luka operasi .
DO:
- Pasien tampak meringis dan
gelisah
- Pasien tampak bersikap
protektif terhadap lokasi luka
operasi.
- Nadi: 112 x/menit
- TD: 143/90 mmHg
- RR: 18 x/ mnt
- Sa0 2: 99%

11.35 Wita Memberikan O2 nasal 3 DS: - Suyas

lpm DO: Pasien terpasang O2 nasal 3
lpm

11.40 Wita Mengidentifikasi lokasi, DS: Pasien mengatakan nyeri pada Suyas
karakteristik, durasi, luka operasi ,nyeri dirasakan
frekuensi, kualitas dan seperti tersayat dan dirasakan
intensitas nyeri secara terus menerus.
DO: pasien tampak meringis,
tampak memproteksi lokasi luka
operasi, Skala nyeri 6 (0-10) dan
gelisah, Nadi: 114 x/menit ,TD
140/90 MmHg.
11.50 Wita Menjelaskan penyebab DS: Pasien mengatakan paham Suyas
periode dan pemicu nyeri DO:-

11.55 Wita Mengontrol lingkungan DS: - Suyas

yang nyaman dan tenang DO: lingkungan ruan gan tenang.

12.05 Wita Menjelaskan strategi DS: pasien mengatakan setuju dan Suyas
meredakan nyeri dan mau melakukan slow deep breathing
mengajarkan teknik exercise.
nonfarmakologis yaitu: DO: pasien melakukan teknik
Slow deep breathing slow deep breathing exercise
exercise: selama 15 menit dengan tenang

68
 D. Atur pasien dengan posisi
duduk atau berbaring
E. Kedua tangan p asien
diletakkan diatas perut
F. Anjurkan melakukan
napas secara perlahan dan
dalam mela lui hidung dan
Tarik napas selama tiga
detik, rasakan perut
mengembang saat
menarik napas.
G. Tahan nap as selama tiga
detik
H. Kerutkan b ibir, kelu arkan
melalui melalui mulut dan
hembuskan napas secara
perlahan selama enam
detik. Rasakan perut
bergerak kebawah.
I. Ulangi Langkah 1 sampai
5 selama 15 menit

12.45 Wita Memonitor vital sign DS: Pasien mengatakan masih Suyas
nyeri pada luka operasi, tetapi
sudah lebih nyaman. Nyeri seperti
disayat sayat ,nyeri bersifat hilang
timbul
DO:
- Pasien tampak lebih tenang
- Masih memproteksi lokasi
luka operasi
- Skala nyeri 5( 0-10).
- Nadi: 100x/menit
- TD: 130/85 mmHg
- RR: 18 x/menit
- SaO2: 99%
13.30 Wita Mengidentifikasi Riwayat DS: - Suyas
alergi dan DO: Kolaborasi pemberian analgetic
mengkolaborasikan jenis oxinorm
analgetik yang diberikan 0,5 mg/BB/jam (diberikan di ruang
perawatan)
13.45 Wita Mengevaluasi kondisi DS: Pasien mengatakan masih Suyas
pasien sebelum pindah ke nyeri tetapi sudah sangat lebih
ruang perawatan dan nyaman, nyeri seperti tersayat
memonitor tanda gejala dirasakan hilang timbul.
nyeri akut DO:
- Kesadaran: compos mentis
- Skala nyeri 4(0-10)
- Pasien tampak tenang
- Tidak tampak memproteksi
lokasinluka operasi lagi.
- TD: 125/80 mmHg
- Nadi: 88 x/menit

69
 - RR: 18 x/menit
- S: 36,6oC
- Bromage score 0
14.00 Wita Melakukan handover pasien DS: Pasien mengatakan nyaman Suyas
dengan petugasruangan. DO: Kesadaran CM, KU baik,
Dokumen post operasi
lengkap.Handover telah
terlaksana dengan baik dengan
perawat Ruang Angsoka I.

Tabel 8
Implementasi Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Pasien Hemorroid Post
Hemorroidektomi di Ruang Pulih IBS RSUP Sanglah (Kasus Kelolaan II)

Tanggal/jam Implementas Evaluasi keperawatan Paraf

27 April 2021 Memonitor vital sign DS: Pasien mengatakan nyeri Suyas
12.25 Wita pada luka operasi .
DO:
- Pasien tampak meringis dan
gelisah,Tampak protektif
terhadap lokasi luka operasi.
- Skala nyeri 5(0-10)
- Nadi: 112 x/menit
- TD: 143/90 mmHg
- RR: 18 x/menit
- SaO2: 99%
12.35 Wita Memberikan O2 nasal 3 DS: - Suyas
lpm DO: Pasien terpasang O2 nassal 3
lpm

12.40 Wita Mengidentifikasi lokasi, DS: Pasien mengatakan nyeri pada Suyas
karakteristik, durasi, luka operasi skala 5 (0-10) nyeri
frekuensi, kualitas dan dirasakan seperti tersayat dan
intensitas nyeri dirasakan secara terus menerus.
DO: pasien tampak meringis, skala
nyeri 5( 0-10), gelisah, Nadi: 112
x/menit, TD 143/90 MmHg
12.55 Wita Menjelaskan penyebab DS: Pasien mengatakan paham Suyas
periode dan pemicu nyeri DO:-

13.00 Wita Mengontrol lingkungan DS: - Suyas

yang nyaman dan tenang DO: lingkungan ruan gan tenang

70
 13.10 Wita Menjelaskan strategi DS: pasien mengatakan setuju untuk Suyas
meredakan nyeri dan melakukan slow deep breathing
mengajarkan teknik exercise.
nonfarmakologis yaitu: DO: pasien melakukan Teknik
Slow deep breathing slow deep breathing exercis
exercise:
1. Menyediakan tempat
yang tenang
2. Memposisikan pasien
nyaman dan rileks
3. Menempatkan satu
tangan di dada dan satu
tangan di perut
4. Menginstruksikan
pasien untuk mengambil
napas dalam secara
perlahan melalui hidung
selama tujuh hitungan
5. Menginstruksikan
pasien untuk menahan
nafas selama tujuh
hitungan
6. Menghembuskan napas
melalui mulut dengan
perlahan dalam delapan
hitungan

13.45 Wita Memonitor vital sign DS: Pasien mengatakan masih Suyas
merasa nyeri tetapi sdh berkurang,
nyeri dirasakan seperti diiris iris
dan bersifat terus menerus.
DO:
- Pasien tampak lebih nyaman
- Skala nyeri 4(0-10)
- Nadi: 98x/mnt
- TD: 120/85 mmHg
- RR: 18 x/menit
- SaO2: 99%
14.00 Wita Mengidentifikasi Riwayat DS: - Suyas
alergi dan DO: Kolaborasi pemberian analgetic
mengkolaborasikan jenis Fentanyl
analgetik yang diberikan 0,25 mg/bb/jam (diberikan di ruang
perawatan)
14.20 Wita Mengevaluasi kondisi DS: Pasien mengatakan sudah Suyas
pasien sebelum pindah ke merasa lebih nyaman,nyeri sudah
ruang perawatan dan berkurang, nyeri seperti tersayat
memonitor tanda gejala dirasakan hilang timbul.
nyeri akut DO:
- Kesadaran: compos mentis
- Pasien tampak tenang
- Skala nyeri 3(0-10)

71
 - TD: 120/80 mmHg
- Nadi: 88 x/menit
- RR:18x/mnt
- S: 36,6oC
- Bromage score 0
14.25 Wita Melakukan handover pasien DS: Pasien mengatakan lebih Suyas
dengan petugasruangan. nyaman
DO:Pasien kesadaran compos
mentis, ku baik, kelengkapan
dokumen post operasi lengkap,
Handover telah terlaksana baik
dengan perawat Ruang Angsoka .

72
73
74
75