PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS MENGWI III KAB. BADUNG
DENGAN
dr NI KADEK EKA RUSMAYANTI
TENTANG PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
NO :
Pada hari ini, Senin tanggal Sepuluh Oktober tahun dua ribu enam belas kami yang bertandatangan di
bawah ini :
Nama : dr I Putu Arya Widiyana Pasek, M.Kes
NIP : 197210162006041009
Pangkat/ Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mengwi III
Dalam ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Mengwi III selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA ( I )
Nama : dr Ni Kadek Eka Rusmayanti
Pekerjaan : Dokter Praktek Mandiri
Alamat : Perum Nikki Mutiara Estate Blok B 7 Jl A Yani Utara
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA ( II )
Dengan memperhatikan dan mempertimbangkan :
1. Keputusan Direktur Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan
Pemukiman :
 Nomor : HR.00.06.6.44
 Persyaratan Kesehatan Lingkungan Ruang dan Bangunan
2. Menunjuk surat permohonan dari dr Ni Kadek Eka Rusmayanti. Tanggal 7 Oktober 2016,
perihal permohonan Kerjasama Pengelolaan Sampah Medis.

BAB I
OBJEK PERJANJIAN
Pasal I

1) PIHAK PERTAMA ( I ) menyiapkan fasilitas tempat penampungan sampah medis sementara

2) PIHAK KEDUA ( II ) dapat memanfaatkan fasilitas tersebut yang dimaksud pada ayat ( 1 )

BAB II
SYARAT-SYARAT PERJANJIAN
Pasal 2
Pengiriman dan Penerimaan Limbah Medis

1) Pihak Kedua ( II ) dapat membawa sampah medis ke Lokasi penampungan UPT Puskesmas
Mengwi III, dalam keadaan terbungkus dengan kantong-kantong plastik ( supaya tidak
tercecer ) dan selanjutnya diserahkan pada pihak Pertama (I).
 2) Sampah Medis yang dimaksud dalam Bab II pasal 2 ayat (1) ditimbang dan disaksikan oleh
kedua belah pihak.
3) Sampah medis yang dimaksud pada Bab II pasal 2 ayat (1) dikirim pada hari dan jam kerja.

Pasal 3
Biaya

1) Biaya penitipan dan pembakaran sampah medis berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten
Badung nomor 24 tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Badung
yang tercantum dalam pasal 18.
2) Pembayaran oleh Pihak Kedua sesuai ayat satu (1) dilaksanakan setiap bulan kepada
Bendahara Penerima Puskesmas Mengwi III

Pasal 4
Jangka Waktu Perjanjian

1) Ikatan Kontrak Kerjasama ini berlaku selama 5 (lima) tahun, sejak ditandatanganinya
perjanjian ini oleh kedua belah pihak.
2) Pihak Kedua dsapat memperpanjang kerjasama ini sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama
ini dan disetujui oleh Pihak pertama, selambat-lambatnya 3 (tiga) minggu sebelum perjanjian
ini berakhir.
3) Perjanjian kerjasama ini berakhir dengan sendirinya dalam hal:
a) Berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama yang telah disepakati oleh pihak
kedua.
b) Tidak adanya surat permohonan dari Pihak Kedua untuk memperpanjang perjanjian
kerjasama tersebut sebelum perjanjian kerjasama berakhir.

Pasal 5
Perubahan

Tiap-tiap perubahan dan / atau penambahan terhadap surat perjanjian kerjasama ini, dianggap sah
apabila dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dan tidak terpisahkan dengan
kontrak ini.

BAB III
PENUTUP

Pasal 6
Pihak Kedua wajib ikut memelihara kebersihan di lingkungan lokasi penampungan sampah

Pasal 7
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani pada waktu dan tempat yang sama,
diatas kertas bermaterai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Mengwi III

dr Ni Kadek Eka Rusmayanti dr I Putu Arya Widiyana Pasek,M.Kes

NIP. 197210162006041009