FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SD NEGERI 3 TEMPURSARI
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Agama / Kepercayaan :
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan
7. Anak nomor ke :
8. Jumlah Saudara Kandung :
9. Jumlah Saudara tiri :
10. Jumlah Saudara Angkat :
11. Bahasa Sehari-hari :
12. Berat Badan – Tinggi Badan : Kg - Cm
13. Golongan Darah :
14. Penyakit yang pernah dialami :
15. Alamat Tempat Tinggal :
16. Bertempat Tinggal Pada : Orang Tua / Menumpang / Asrama
17. Jarak Tempat Tinggal Dengan Sekolah :

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

18. Nama Ayah Kandung :
19. Nama Ibu Kandung :
20. Nama Wali Murid (Jika Ada) :
21. Pendidikan Tertinggi Ayah Kandung :
22. Pendidikan Tertinggi Ibu Kandung :
23. Pendidikan Tertinggi Wali :
24. Pekerjaan Ayah :
25. Pekerjaan Ibu :
26. Pekerjaan Wali :
27. Hubungan Wali Dengan Anak :
28. Nomor Telp (HP) Ayah / ibu :
29. Masuk Sekolah Ini Sebagai : Murid Baru Kelas I / Pindahan
a. Asal Anak : Rumah Tangga / Taman Kanak – Kanak
b. Nama Taman Kanak – Kanak :
c. Tahun dan No. STTB :
d. Lama Belajar :
29. Pindahan dari :
a. Nama Sekolah Asal :
b. Tanggal Pindah :
c. Dari Kelas :
30. Di Terima di Sekolah Ini ( Diisi Oleh Pihak Sekolah)
a. Tanggal :
b. Di Tempatkan di Kelas :

……………………, ………………………………………….
Diterima / Ditolak Orang Tua / Wali Murid
Alasan : ………………………………………………….
………………………………………………….
Kepala Sekolah _________________________

___________________________