F.

DATA PERSONALIA

G. TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN DAN TENAGA AHLI LAINNYA

Pendidikan Pengelaman Profesi Sertifikat

Nama Tgl / Bln / Thn Lahir Jabatan
No. Ijazah Kerja ( Thn ) Keahlian Pelatihan
2 3 4 5 6 7 8

ARIF EFENDI Dumai , 03-08 -1989 SMA Direktur 10

SITI SRI WAHYUNI Dumai, 02-06-1994 SARJANA TEKNIK Pelaksana 5 Pelaksana Bangunan

A*) Sebagai persyaratan perusahaan untuk memenuhi sertifikasi

B*) Jumlah tenaga Teknik/Inti/Ahli tidak dibatasi dan bekerja tetap pada perusahaan

*) Lampirkan rekaman Ijazah terakhir, Sertifikat Pelatian

**) Lampirkan Surat Pernyataan Tenaga Inti/ahli beserta daftar riwayat hidup/daftar
riwayat pekerjaan

Dumai, 1 Maret 2022

Yang membuat Pernyataan
PT.Bersama Jolma Sikam

ARIF EFENDI
DIREKTUR
 G. DAFTAR PERALATAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF EFENDI

Jabatan : DIREKTUR

Alamat : JL.Semangka No.22 Kel.Rimba Sekampung Kec.Dumai Kota

Menyatakan bahwa :

Tahun
No Peralatan Kapasitas Kondisi ( % ) Jumlah KET
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7

1 LAPTOP 1Unit 2019 85 1 Milik Sendiri

2 PERALATAN TUKANG 1 Set 2021 85 1 Milik Sendiri

3 MOBIL PICK UP 1 Unit 2019 85 1 Milik Sendiri

Dumai, 1 Maret 2022

Yang membuat Pernyataan
PT.Bersama Jolma Sikam

ARIF EFENDI
DIREKTUR
I. DATA ADMINISTRASI

A. UMUM

1 Nama Perusahaan : PT.Bersama Jolma Sikam

2
Alamat Perusahaan : JL.Semangka No.22 Kel.Rimba
Sekampung Kec.Dumai Kota
Nomor Telepon :

Fax : -

E-mail : -

3 Status Perusahaan : Pusat

B. IJIN USAHA

No. IUJK : 1-342928-1473-1-0164

Masa Berlaku Izin Usaha : 24 Juli 2021

Istansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Daerah Kota Dumai

DPMPTSP KOTA DUMAI

No. SBU : 0-1473-06-058-1-04-342928

Masa Berlaku SBU : 18 November 2022

Instansi Pemberi SBU : LPJK Nasional

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian CV

a. Nomor Akta : 26
b. Tanggal : 24 April 2007
c. Nama Notaris : BERLIN NADEAK, SH

2. Akta Perubahan Terahir

a. Nomor Akta : 20
b. Tanggal : 165Oktober 2017
c. Nama Notaris : FIRMAN, S.H., M.Kn
D. PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komisaris / Direksi / Penanggung Jawab Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama Alamat Nomor KTP
Perusahaan

1 ARIF EFENDI JL. CUT NYAK DIN GG. 1472010308890001 Direktur

SEKOLAH NO. 03 RT 004
2

1.00042.004.07.03.99
2. Penanggung Jawab Perusahaan 1.00044.004.37.03.99

No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 ARIF EFENDI 1472010308890001 Direktur

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilik Modal

No Nama Pemilik Saham Nomor KTP Alamat Persentase

1 ARIF EFENDI 1472010308890001 JL. CUT NYAK DIN GG. SEKOLAH NO. 03 RT 004 100%

2. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 83.858.125.4-212.000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun : SPT TAHUNAN 2020

Terakhir Nomor/Tanggal : 81254506409213807841

: 07/05/2021

:
 I. DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN

YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas / Pengguna Jas Kontak

Nama Alamat No / Tgl Nilai

2 3 4 5 6 7 8

N I H I L

Dumai, 1 Maret 2022

Yang membuat Pernyataan
PT.Bersama Jolma Sikam

ARIF EFENDI
DIREKTUR
 J. DATA PENGALAMAN TERTINGGI 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR

No Bid. Pekerjaan Sub Tugas / Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Bid. Pekerjaan Lokasi Nama Alamat No. Tanggal Nilai Kontrak Berita Acara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pekerjaan Pengecoran Kota Komplek Rukan

PT. INDRABAS
BANGUNAN Puri Mutiara Blok A 03/JO/PT- 3.535.200.000 14-03-2017
Jalan Lingkungan dan Dumai PURNAMA
IPM/II/2017
MAKMUR No.128 JL. Griya
Bangunan Kantor Di Utama Sunter
PBBCE Agung

Yang membuat Pernyataan

PT.Bersama Jolma Sikam

ARIF EFENDI
DIREKTUR
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi tugas /
No. Nama Paket Bidang / Sub lokasi Pengguna jasa Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan Bidang Pekerjaan Prestasi
Nama Alamat No/ Tanggal Nilai Kontrak Kerja
%

NIHIL

PT.Bersama Jolma Sikam

ARIF EFENDI
DIREKTUR
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN PEKERJAAN
Perbaikan Berat Kediaman Komandan Lanal Dumai Type 168
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ARIF EFENDI

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak Untuk : PT.Bersama Jolma Sikam

dan atas nama

Alamat : JL.Semangka No.22 Kel.Rimba Sekampung Kec.Dumai Kota

Telp/Fax :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Bahwa Saya secara Hukum Mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan
Surat Akte Notaris, Nomor 20 Tanggal 16 Oktober 2017 FIRMAN, S.H., M.Kn

2 Bahwa Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan.

3 Bahwa Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tinakan yang
berkaitan dengan kondite professional saya.

Bahwa pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
4
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara

5
Bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

6 Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG
DALAM PERMASALAHAN TERKAIT DENGAN PENGADILAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF EFENDI

Jabatan : DIREKTUR

Alamat : JL.Semangka No.22 Kel.Rimba Sekampung Kec.Dumai Kota

Menyatakan bahwa :

Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya

tidak sedang dihentikan , dan / atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dumai, 1 Maret 2022

Yang membuat Pernyataan
PT.Bersama Jolma Sikam

ARIF EFENDI
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYI KINERJA BAIK
DAN TIDAK TERMASUK DAFTAR HITAM REKANAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF EFENDI

Jabatan : DIREKTUR

Alamat : JL.Semangka No.22 Kel.Rimba Sekampung Kec.Dumai Kota

Menyatakan bahwa :

Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dalam pelaksanaan pekerjaan dan perusahaan
kami tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Dumai, 1 Maret 2022

Yang membuat Pernyataan
PT.Bersama Jolma Sikam

ARIF EFENDI
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN
INFORMASI DOKUMEN PELELANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF EFENDI

Jabatan : DIREKTUR

Alamat : JL.Semangka No.22 Kel.Rimba Sekampung Kec.Dumai Kota

Menyatakan bahwa :

1 Semua data informasi Dokumen Prakualifikasi Perusahaan kami

adalah benar dan tidak palsu.
2 Jika data atau salah satu data dan atau informasi yang kami
sampaikan pada Panitia Prakualifikasi Paket Pekerjaan :
Perbaikan Berat Kediaman Komandan Lanal Dumai Type 168
ternyata tidak benar / palsu maka perusahaan kami dapat digugurkan
secara sepihak dan bersedia dituntut secara pidana dan perata di
pengadilan negeri Pekanbaru dan kami besedia dimasukkan ke dalam
daftar Hitam Rekanan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Dumai, 1 Maret 2022

Yang membuat Pernyataan
PT.Bersama Jolma Sikam

ARIF EFENDI
DIREKTUR
3. Neraca Perusahaan Terahir

AKTIVA Pertanggal 31 Desember 2021 PASIVA

( Dalam Ribuan Rupiah )

Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek Rp. -

Kas Rp. 195.000 Utang dagang Rp. -
Bank Rp. 650.000 Utang Pajak Rp. -
Piutang Rp. Utang lainnya Rp. -
Penyedia Barang Rp. 600.000 Jumlah ( D) Rp. -
Pekerjaan dalam Proses Rp.
Jumlah A Rp. 1.445.000
V Utang jangka panjang (E) Rp. -

Aktiva tetap

Peralatan dan Mesin 125.000 VI Kekayaan Bersih (A+B+C)– (D+E) Rp. 2.152.000
Inventaris 150.000
Gedung-gedung 432.000
Jumlah B Rp. 707.000

Aktiva Lainnya C

JUMLAH Rp. 2.152.000 JUMLAH Rp. 2.152.000

*) Piutang jangka pendek : Rp -

Piutang jangka panjang : Rp -
(lebih dari enam bulan)
Jumlah : Rp -

Dumai, 1 Maret 2022

PT.Bersama Jolma Sikam

ARIF EFENDI
DIREKTUR
J. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai : Rp.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila

dikemuian hari,ditemukan bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sangsi aministrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam

perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua) Tahun dan sangsi perdata dan pidana sesuai

ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Dumai, 1 Maret 2022

PT.Bersama Jolma Sikam

ARIF EFENDI
DIREKTUR