SURATI

ZINORANGTUA/
WALISI
SWA

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni,

Nama :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

Peker
jaan :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

Al
amat :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

Or
angt
ua/
Wal
isi
swadar
i

Nama :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

Kel
as :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

Al
amat :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

Sel
akuor
angt ua/
wali
siswaMengi zi
nkan/Ti
dakMengi
zinkan*)anaksay
amengikut
iVaksi
nasi
Covi
d19,yangakandil
aksanakanpadatanggal
24Agustus2021di SMAN1Anj
atan.

Demi
ki
ansur
ati
zi
nini
kami
buatunt
ukdapatdi
gunakansebagai
manamest
iny
a.

Anj
atan,
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
2021

Or
angTua/
Wal
i
Siswa

_
___
___
___
___
___
___
__