SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Wali murid dari siswa :

Nama :
Kelas :

Menyatakan bahwa saya menginginkan pembelajaran / PTS / PAS Tatap Muka yang sesuai
dengan Protokol Kesehatan pencegahan Covid-19. Adapun Protokol Kesehatan yang wajib
ditaati oleh seluruh warga sekolah adalah sebagai berikut:
1. Mengikuti pengukuran suhu di sekolah
2. Wajib menggunakan masker / face shield selama berkegiatan di sekolah
3. Wajib cuci tangan sebelum masuk ruangan
4. Wajib menjaga jarak dengan siapapun
5. Peserta didik maksimal 10 siswa ( 1x konsultasi )
6. Waktu konsultasi Maksimal 2 JP ( Jam Pelajaran )
7. Tidak istirahat selama konsultasi .
8. Apabila terjadi sesuatu yang berhubungan dengan Covid-19 maka Wali siap untuk
bertanggungjawab sepenuhnya / siap untuk karantina sesuai dengan Protokol
Kesehatan dan siswa tidak mengikuti pembelajaran tatap muka/PTS/PAS

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banguntapan, .... Juli 2020

Materai 6000

(..................................)