NAMA :
TTL :
UMUR :
ALAMAT :
JK : c PEREMPUAN c LAKI-LAKI
PERHATIAN:
1. TIDAK BOLEH DIBAWA/DIPINJAM KELUAR DARI MINI HOSPITAS
2. HARAP GUNAKAN REKAM MEDIS SESUAI DENGAN KETENTUAN
3. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN, REKAM MEDIS SEGERA DIKEMBALIKAN KEPADA
PETUGAS REKAM MEDIS MINI HOSPITAL