Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Nomor Telepon :
Keluhan : Demam ( ) Batuk ( ) Pilek ( ) Mual ( ) Muntah ( )
Nyeri kepala ( ) Pusing ( ) Nyeri Tenggorokan ( ) BAB encer / mencret ( )
BAK lancer ( )
Riwayat alergi obat : Ada atau Tidak
Riwayat akergi makanan : ada atau tidak
____________________