INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI JAKARTA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Jln. Raya PKP Kelapa Dua Wetan, Ciracas – Jakarta Timur
TELP: (021) 8724191, (021) 8720626

FORMAT PENGUMPULAN DATA (PENGKAJIAN) KEP. KOMUNITAS

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS
STIKES JAYAKARTA PKP DKI JAKARTA

Nama Pengkaji : Tgl Pengkajian :

Nama KK : Memiliki KK : Ya / Tidak
Kepemilikan KJS/BPJS : Ya / Tidak RT/RW: No Rumah:
Keluarga Binaan : Ya / Tidak Masalah yang menonjol:

A. KOMPOSISI KELUARGA (No 1 adalah Kepala Keluarga)

No Nama Hub dg KK Umur P / L Pendidikan Pekerjaan Agama Suku

B. LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan
a. Status kepemilikan
(1) Sewa / kontrak (2) Milik sendiri (3) Milik Keluarga (4) Rumah Dinas
b. Tipe rumah
(1) permanen (2) semi permanen (3) tidak permanen
c. Lantai
(1) tanah (2) papan (3) ubin / keramik (4) semen
d. Ada jendela di setiap rumah (jika jawaban tidak ,langsung ke pertanyaan point f)
(1) ya (2) tidak
e. Jika ya, apakah dibuka setiap hari
(1) ya (2) tidak
f. Apakah cahaya matahari masuk kedalam rumah
 (1) ya (2) tidak
g. Halaman di sekitar rumah
(1) ada (2) tidak
h. Berapa luas rumah.....................m2
i. Apakah rumah dibersihkan setiap hari
(1) ya (2) tidak

2. Sumber air
a. Sumber air untuk masak dan minum
(1) PAM (2) sumur (3) air mineral/air isi ulang
b. Bagaimana kondisi air yang digunakan (jawaban boleh > 1))
(1) Berwarna (2) Berbau
(3) Berasa (4) Tidak berasa, berwarna, berbau dan endapan
c. Tempat penampungan air bersih
(1) Terbuka (2) Tertutup
d. Sumber air mandi/mencuci
(1) PAM (2) Sumur (3) Sungai
e. Jarak sumber air dengan septic tank
(1) < 10 m (2) ≥ 10 m

3. Pembuangan sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
(1) Sungai (2) Ditimbun (3) Dibakar
(4) Sembarang tempat (5) Diambil petugas kebersihan
b. Apakah terdapat tempat sampah dirumah (Jika jawaban tidak langsung ke pertanyaan point d)
(1) Ya (2) Tidak
c. Jika ya, bagaimana kondisinya
(1) Terbuka (2) Tertutup
d. Apakah terdapat TPS dilingkungan sekitar
(1) Ya (2) Tidak
e. Jika ya, bagaimana kondisinya (Jawaban boleh >1)
(1) Bersih (2) Kotor (3) Tercium bau (4) Terbuka (5) Tertutup
(6) Jarak dekat dengan rumah penduduk (7) Lainnya, sebutkan...........

4. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
(1) Jamban / WC (2) Sungai (3) Sembarang/kebun (4) Selokan
b. Jenis jamban yang digunakan
(1) Cemplung/kali/empang (2) Leher angsa / kloset
c. Pembuangan air limbah
(1) Resapan (2) Got (3) Sungai
d. Kondisi tempat pembuangan air limbah
(1) Terbuka (2) Tertutup
e. Kondisi saluran pembuangan air limbah
(1) Lancar (2) Tersumbat / tergenang

C. PERILAKU KESEHATAN
1. Selalu cuci tangan pakai sabun (Jawaban boleh lebih dari satu)
 (1) Sebelum menyiapkan makanan (5) Setelah buang air besar
(2) Setelah mencebok bayi (6) Setelah menggunakan pestisida/inteksida
(3) Sebelum menyusui bayi (7) lainnya sebutkan ...........................
(4) Setiap kali tangan kotor (setiap kali pegang uang dan tangan kotor setelah berkebun)
2. Berapa kali mandi dalam sehari
(1) Satu kali dalam sehari (2) Dua kali dalam sehari (3) Tiga kali dalam sehari
3. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak :
(1) Dipotong baru dicuci (2) Dicuci baru dipotong
4. Bagaimana cara penyajian makanan di rumah
(1) Terbuka (2) Tertutup
5. Bagaimana penyimpanan pakaian yang telah di pakai
(1) Digantung (2) Disimpan ditempat cucian kotor
6. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air
(1) 1 minggu sekali (2) 1 minggu lebih dari 1 kali (3) Lebih dari 1 minggu sekali
7. Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah
(1) Ya (2) Tidak

D. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
(1) Rumah sakit (2) Puskesmas (3) Balai pengobatan swasta/ klinik
b. Kebiasaan keluarga untuk berobat bila sakit
(1) Balai pengobatan swasta/ klinik (2) Puskesmas (3) Alternatif (4) RS
c. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
(1) Beli obat bebas / obat warung (2) Jamu (3) Lainnya sebutkan.........
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
(1) BPJS (2) Asuransi swasta (3) Pribadi / dana mandiri
e. Sarana transportasi ke tempat pelayanan kesehatan
(1) Jalan kaki (2) Kendaraan umum (3) Kendaraan Pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
(1) < 1 km (2) 1-2 km (3) 2-5 km (4) > 5 km

2. Masalah Kesehatan Khusus

a. Penyakit yang pernah di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir (jawaban boleh lebih dari satu)
(1) Demam berdarah (2) Batuk pilek (3) Asma (4) TBC
(5) Thypoid (6) Diare (7) Gangguan Jiwa
(8)Covid-19 (9) Lainnya...............................................
b. Informasi kesehatan yang pernah diterima keluarga dalam 3 bulan terakhir, sebutkan .....
c. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami tanda-tanda dibawah ini (Jawaban boleh >1), Jika
tidak ada langsung ke pertanyaan point f)
(1) Sakit perut (2) BAB cair > 3 kali (3) Muntah
d. Apa yang dilakukan keluarga untuk mengatasinya
(1) Diberikan oralit (2) Minum obat warung (3) Dibiarkan
(4) Diberikan ramuan tradisional (5) Dibawa berobat ke dokter
e. Apakah keluarga tahu cara membuat oralit
(1) Ya (2) Tidak
f. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami tanda-tanda dibawah ini (Jawaban boleh >1), Jika
tidak ada langsung ke pertanyaan point m)
 (1) Batuk > 2 minggu (2) Batuk berdahak ada/tidak ada darah
(3) Keringat dingin pada malam hari (4) Nafsu makan berkurang
(5) Penurunan BB > 5 kg dalam 1 bulan
g. Jika berdahak, sputum (dahak) dibuang dimana
(1) Sembarangan (2) Toilet (3) Wadah tertutup yang ada desinfektan
h. Kapan gejala mulai muncul
(1) Kurang dari 1 bulan (2) Lebih dari 1 bulan
i. Apakah sudah menjalani pengobatan
(1) Ya (2) Tidak
j. Jika ya, dimana melakukan pengobatan :
(1) Balai pengobatan swasta/ klinik (2) Puskesmas
(3) Alternatif (4) Rumah sakit
k. Apakah mengikuti pengobatan sampai tuntas / selesai (6 bulan):
(1) Tuntas (2) Belum tuntas (3) Tidak tuntas
l. Bila tidak tuntas, apa penyebab pengobatan tidak tuntas :
(1) Mahal (2) Tidak sempat (3) Takut
(4) Bosan (5) Jarak pusat pelayanan kesehatan jauh
m. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami tanda-tanda dibawah ini (Jawaban boleh >1), Jika
tidak ada langsung ke pertanyaan point q)
(1) Demam lebih dari 3 hari (3) Bintik merah pada kulit
(2) BAB berdarah / berwarna hitam (4) Nafsu makan berkurang
n. Apa yang dilakukan keluarga apabila ada anggota keluarga yang sakit
(1) Dibelikan obat warung (3) Dibiarkan
(2) Dibawa ke puskesmas /RS (4) Diurut
o. Apakah keluarga melakukan 3M secara rutin 1 minggu sekali
(1) Ya (2) Tidak
p. Ada jentik nyamuk dalam penampungan air (observasi jentik nyamuk)
(1) Ya (2) Tidak
q. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami tanda-tanda dibawah ini (Jawaban boleh >1)
(1) Marah-marah tanpa sebab
(2) Sering biacara/tertawa sendiri
(3) Tidak suka keluar rumah/bertetangga/tidak punya teman

r. Kapan gejala mulai muncul

(2) Kurang dari 1 bulan (2) Lebih dari 1 bulan
s. Apakah sudah menjalani pengobatan
(1) Ya (2) Tidak
t. Jika ya, dimana melakukan pengobatan :
(1) Balai pengobatan swasta/klinik (2) Puskesmas
(3) Alternatif (4) Rumah sakit
u. Apakah mengikuti pengobatan sampai tuntas / selesai (6 bulan):
(1) Ya (2) Tidak
v. Bila tidak tuntas, apa penyebab pengobatan tidak tuntas :
(1) Mahal (2) Tidak sempat (3) Takut
(4) Bosan (5) Jarak pusat pelayanan kesehatan jauh
w. Apakah dalam keluarga pernah ada yang terinfeksi virus Covid19 ?
(1) Ada (2) Tidak ada
Jika ada, Sebutkan :
 x. Apakah seluruh anggota keluarga sudah mendapatkan vaksin Covid19 ?
(1) Sudah (2) Belum
y. Apakah anggota keluarga sedang mengalami gejala berikut ini :
(1) Batuk / Radang Tenggorokan
(2) Flu/Pilek
(3) Demam > 37,5 C
(4) Kehilangan fungsi indera penciuman / perasa (Tidak bisa mencium bebauan dan merasakan
makanan dengan baik)
(5) Tidak ada Gejala
z. Apakah anggota keluarga ketika keluar rumah/berpergian menerapkan protokol kesehatan
(menggunakan masker, menjaga jarak, mencuci tangan, menjauhi kerumunan) ?
(1) Iya (2) Tidak (3) Jarang melakukan
aa. Fasilitas Umum apa yang anggota keluarga kunjungi pada hari sebelumnya?
(1) Dirumah aja (WFH)
(2) Rumah Sakit , Klinik, Laboratorium, Apotik
(3) Sekolah, Kampus, Instansi
(4) Pasar, Supermarket, Minimarket
(5) Mall , Restaurant
(6) Stasiun Kereta, Halte Bis, Terminal
(7) Taman., Ruang Terbuka Hijau, Lapangan
(8) Gedung Pertemuan, Kehadira fisik > 50 orang (Undangan nikahan, hajatan, seminar dkk)

FORMAT PENGKAJIAN
BAYI ATAU BALITA ( 0 – 5 TAHUN )

NAMA KK :
NAMA BALITA :
ALAMAT :

1. Berapa usia balita?

(1) 0-1 Tahun (2) 1-3 Tahun (3) 4-5 Tahun
2. Jenis kelamin Balita?
(1) Laki-Laki (2) perempuan
3. Apakah balita melakukan kunjungan ke posyandu?
(1) Ya (2) Tidak
4. Jika tidak, alasannya…………….................
(1) Tidak tahu manfaat (2) Tidak ada biaya
(3) Tidak sempat (4) Merasa tidak perlu
5. Apakah Balita sudah di imunisasi?
(1) Ya (2) Tidak
6. Jika ya, jenis imunisasi yang sudah didapatkan (beri tanda ceklis)

No Jenis Imunisasi
BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS Ket
1 2 3 1 2 3 4
Imunisasi
lengkap/tidak lengkap
mengacu pada usia balita

7. Apakah balita mempunyai KMS? (Jika jawaban ya langsung ke pertanyaan no 7)

(1) Ya (2) Tidak
8. Jika tidak, alasannya……………
(1) Hilang (2) Tidak diberi petugas kesehatan (3) Merasa tidak perlu
9. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini BB balita berada pada posisi
(1) Di daerah garis hijau (2) Diatas garis hijau sampai kuning
(3) Garis merah (4) Di bawah garis merah
10. Apakah bayi/Balita mendapatkan ASI?
(1) Ya (2) Tidak
11. Usia berapa Bayi/Balita diberikan makanan pendamping ASI?
(1) < 6 bulan (2) > 6 bulan
12. Apakah Balita masih ASI usia > 2 tahun?
(1) Ya (2) Tidak
13. Apakah balita pernah mendapatkan vitamin A ? (Jika jawaban ya langsung ke pertanyaan no
15)
(1) Ya (2) Tidak
14. Jika tidak, alasannya………….
(1) Tidak tahu manfaat (2) Tidak sempat
(3) Tidak mampu (4) Merasa tidak perlu
15. Dalam 3 bulan terakhir, Apakah balita pernah sakit? (Jika jawaban tidak langsung ke
pertanyaan no 18)
(1) Ya (2) Tidak
16. Jika ya, penyakit apa yang di derita?
(1) ISPA (2) Diare (3) Campak (4) DHF
(5) Demam (6) Penyakit kulit (gatal2) (7) Lainnya, Sebutkan…
17. Tindakan yang paling sering dilakukan
(1) Dibiarkan (2) Diobati sendiri
(3) Sarana pelayanan kesehatan (4) Alternatif
18. Bagaimana Ibu menyediakan makanan untuk balita?
(1) Masak sendiri (2) Membeli makanan yang sudah jadi
19. Apakah anda cuci tangan sebelum menyuapi balita ?
(1) Ya (2) Tidak
20. Apakah balita dapat melakukan makan tanpa bantuan?
(1) Ya (2) Tidak
21. Bagaimana cara pemberian makanan pada balita ?
 (1) Makan di dalam rumah (2) Makan sambil diajak jalan-jalan (diluar rumah)
22. Apakah balita anda mendapatkan makanan selingan ? (Jika jawaban tidak langsung ke
pertanyaan no 25)
(1) Ya (2) Tidak
23. Jika ya, jenis makanan selingan yang laing sering diberikan?
(1) Biskuit (2) Bubur kacang hijau (3) Roti
(4) Puding/agar-agar (5) Lainnya , sebutkan.......
24. Apakah anda memberikan jajanan seperti ciki, permen, es, gorengan, dll?
(1) selalu (2) sering (3) Jarang (4) Tidak pernah

25. Apakah balita mengkonsumi sayur?

(1) Ya (2) Tidak
26. Apakah balita mengkonsumsi buah-buahan?
(1) Ya (2) Tidak
27. Apakah ibu melakukan kebersihan gigi (menggosok gigi) pada balita?
(1) Ya (2) Tidak
28. Apakah ibu sudah melakukan toilet training pada balita?
(1) Ya (3) Tidak
29. Jika tidak, alasannya….
(1) menggunakan pampers (2) anak menolak (3) belum mendapat informasi
30. Apakah balita tidur siang secara teratur?
(1) Ya (2) Tidak
31. jika tidak, alasannya
(1) anak susah untuk tidur (2) bermain (3) faktor lingkungan
32. Apakah balita dapat membungkuk untuk mengambil mainan dilantai dan berdiri kembali?
(1) Ya (2) Tidak
33. Dapatkah balita menendang bola kecil ke depan tanpa berpegangan?
(1) Ya (2) Tidak
34. Dapatkah balita melepas sepatunya tanpa bantuan?
(1) Ya (2) Tidak
35. Apakah balita mampu mempertahankan keseimbangannya ketika berjalan?
(1) Ya (2) Tidak
36. Apakah informasi kesehatan yang sudah didapatkan ibu ? (jawaban boleh lebih dari 1)
(1) Gizi balita (2) Imunisasi balita (3) Diare pada balita
(4) Pneumonia balita (5) Tumbuh kembang balita (6) ISPA (7) lainnya…………
37. Informasi apa yang dibutuhkan ibu? (jawaban boleh lebih dari 1)
(1) Gizi balita (2) Imunisasi balita (3) Diare pada balita
(4) Pneumonia balita (5) Tumbuh kembang balita (6) ISPA
(7) lainnya…………

FORMAT PENGKAJIAN REMAJA (12-24 tahun)

NAMAKK :
NAMA REMAJA :
ALAMAT :

1. Berapa usia anak remaja saat ini ?

1) 12-15tahun 2) 16 tahun-20 tahun 3) . 21-24 tahun
2. Apakah remaja saat ini sekolah ?
1) Ya 2) Tidak
3. Jika “Ya” apa pendidikan sekarang yang sedang dijalani?
1) SD 2) SMP 3) SLTA 4) Perguruan Tinggi 5) tidak sekolah
4. Anak remaja berjenis kelamin ? (jika laki-laki langsung ke no 9)
1) Laki-laki 2) Perempuan
5. Jika perempuan sudahkah menstruasi ?
1)Ya 2)Tidak
6. Apakah ada keluhan saat menstruasi ?
1)Ya 2) Tidak
7. Jika “ya” apa keluhannya?
1) Nyeri perut 3) Haid tidak lancar
2) Pusing 4) Nyeri pinggang
8. Jika ya, apa yang dilakukan ?
1) Minum obat 3) Dibiarkan
2) Minum Jamu 4) Lain-lain sebutkan ...........
9. Apa kegiatan anak di luar rumah ?
1) Keagamaan, sebutkan ... 4) Olahraga, sebutkan......
2) Karang Taruna 5) lain-lain sebutkan.....
3) Bermain bersama teman
10. Apakah remaja aktif dalam kegiatan kerohanian di sekolah/masyarkat ?
1) Ya 2) Tidak
11. Apakah aktif dalam organisasi?
1) Ya 2) Tidak
12. Jika ya, sebutkan organisasi apa yang diikuti?
1) OSIS 2) HIMA 3) BEM
13. Jika tidak alasannya.
1) Malu 3) Tidak ada waktu 5) Tidak perlu
2) Tidak ada wadahnya 4) Lain lain sebutkan…
14. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi?
1) Ya 2) Tidak
15. Jika ya dari mana remaja mengetahuinya?
1) Sekolah 2) Internet 3) Teman 4) Orang Tua
16. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
1) Ya 2) Tidak
17. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)
1) Ya 2) Tidak
18. Jika ya, dari mana?
1) Sekolah 3) Majalah 5) TV
 2) Orang tua 4) Teman 6) Lain lain sebutkan…
19. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
1) Ya 2) Tidak
20. Apakah ada penyimpangan perilaku?
1) Ya 2) Tidak
21. Jika ya, jenisnya :
1) Minuman keras 2) Narkoba 3) Ketergantungan obat
4) Lainnya, sebutkan............
22. Bagaimana kondisi remaja saat ini ?
1) Sehat 2) Sakit
23. Jika sakit, apa penyakit saat ini yang di rasakan?
1) Asma 3) Pneumonia 5) Lain - lain, sebutkan...
2) TBC 4) Thypoid
24. Jika sakit penanganan pertama yang dilakukan oleh keluarga
1) Didiamkan 3) Obat tradisional 5) Lain-lainnya, Sebutlan
2) Diberi obat warung 4) Ke pelayanan kesehatan
25. Apa yang remaja lakukan ketika ada waktu luang?
1) Musik/tv 3) Olahraga 5) Keagamaan
2) Game online 4) Rekreasi 6) Bermain 7)Lain-lain sebutkan.....
26. Apakah remaja pernah mendapat penyuluhan tentang kesehatan?
1) Ya 2) Tidak
27. Jika Ya informasi apa yang didapat oleh remaja ?
1) Rokok 3) Napza 5) Sex bebas dan PMS
2) Kesehatan jiwa 4) HIV/AIDS 6) Lainnya………
28. Jika “Ya” dari mana sumber informasi yang didapat?
1) Media elektronik 3) Teman 5) Orang tua
2) Sekolah 4) Media cetak 6) Tenaga kesehatan
29. Apakah remaja merokok?
1) Ya 2) Tidak
30. Jika ya, usia berapakah remaja mulai merokok?
1) 12-13 tahun 3) 16-17 tahun 4) 20-21 tahun 6) 24 tahun
2) 14-15 tahun 4) 18-19 tahun 5) 22-23 tahun
31. Jika ya, berapa banyak batang rokok yang dikonsumsi setiap hari?
1) 1-4 batang 3) 9-12 batang 5) Lain-lainnya, Sebutkan
2) 5-8 batang 4) > 1 bungkus
32. Jika ya, apa alasan remaja merokok?
1) Ikut-ikutan teman 3) kemauan sendiri
2) Coba-coba 4) ikutan trend

33. Apakah remaja mengkonsumsi minuman beralkohol ?

1) Ya 2) Tidak
34. Apakah remaja menggunakan napza?
1) Ya 2) Tidak
35. Apakah remaja pernah melakukan sex bebas ?
 1) Ya 2) Tidak
36. Apakah remaja memiliki orang terdekat?
1) Ya 2) Tidak
37. Jika “Ya” siapa orang terdekat?
1) Ayah 2) Ibu 3) Saudara 4) Teman 5)Lainnya, sebutkan
38. Apa yang dilakukan remaja bila ada masalah ?
1) Diam 4) Pergi dari rumah 7) Berdoa
2) Marah-marah 5) Cerita dengan orang lain 8) Menulis buku harian
3) Merokok 6) Minum alkohol 9) Lainnya……
39. Menurut remaja, informasi kesehatan apa yang dibutuhkan remaja
1) Rokok 3) Kesehatan reproduksi 5) Kesehatan jiwa
2) HIV/AIDS 4) Napza 6) Lainnya, sebutkan..................
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
(Usia ≥ 46 tahun)

NAMA LANSIA :
ALAMAT :

1. Berapa usia Lansia?

(1) 46 – 55 tahun (Lansia awal)
(2) 56 – 65 tahun (lansia akhir)
(3) > 65 tahun (Manula)
2. Jenis kelamin Lansia?
(1) Laki-Laki (2) perempuan
3. Apakah lansia menderita penyakit dalam 3 bulan terakhir ? (Jika jawaban tidak langsung
ke pertanyaan no 5)
(1) Ya (2) Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya (jawaban boleh > 1)
(1) DM / Kencing Manis (2) Rheumatik
(3) Hipertensi / Darah Tinggi (4) Osteoporosis / Keropos Tulang
(5) Stroke (6) Asam Urat
(7) TB Paru (8) Penyakit Jantung
(9) Asma (10) Lainnya, sebutkan ....................
5. Sudah berapa lama sakitnya?
(1) 0 – 1 Tahun (2) 1 – 5 Tahun (3) Lebih dari 5 Tahun
6. Apa yang sudah dilakukan keluarga dengan adanya lansia yang sakit :
(1) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan (2) Alternatif (3) diobati sendiri
(4) tidak diobati (5) Beli obat warung
7. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ? (Jika jawaban tidak langsung ke pertanyaan no 9)
(1) Ya (2) Tidak
8. Jika ya, apa kegiatannya (jawaban boleh > 1)
(1) Pengajian (2) Arisan (3) Olahraga
(4) Wira usaha (5) Lainnya, sebutkan.......
9. Apakah lansia aktif mengikuti kegiatan kelompok lansia
(1) Ya (2) Tidak
10. Jika tidak, apa alasannya tidak mengikuti kegiatan kelompok lansia
(1) Alasan geografis/jarak (2) Tidak tahu manfaatnya
(3) Sakit (4) Malas (5) Repot
11. Apakah ada posyandu Lansia (Jika jawaban tidak langsung ke pertanyaan no 11)
(1) Ya (2) Tidak
12. Apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
(1) Tiap bulan (2) Kadang-kadang (3) Tidak pernah
13. Jika tidak, apa alasannya tidak mengikuti posyandu lansia
(1) Alasan geografis/jarak (2) Tidak tahu manfaatnya
(3) Sakit (4) Malas (5) Repot
14. Apakah lansia memiliki KMS
(1) Ya (2) Tidak
15. Jika tidak alasannya.......
(1) Tidak tahu (2) Tidak perlu
(3) Tidak ada sarana / tidak diberi oleh petugas kesehatan
16. Apakah Lansia rutin memeriksakan kesehatannya ? (Jika jawaban tidak langsung ke
pertanyaan no 16)
(1) Ya (2) Tidak
17. Jika ya, kemana.........
(1) Posyandu (2) Bidan/perawat (3) Puskesmas
(4) Rumah sakit (5) Dokter
18. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-harinya
(1) Mandiri (2) Dibantu minimal (3) Dibantu penuh
19. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia (jawaban boleh > 1)
(1) Merokok (2) Minum minuman keras
(3) Mengkonsumsi hanya makanan tertentu (4) Tidak mandi
(5) Minum kopi (6) Lainnya, sebutkan
20. Apakah lansia sudah pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan (Jika jawaban
tidak langsung ke no 21)
(1) Ya (2) Tidak
21. Jika ya, informasi penyakit apa saja yang telah didapatkan (jawaban boleh > 1)
(1) DM / Kencing Manis (2) Rheumatik
(3) Hipertensi / Darah Tinggi (4) Osteoporosis / Keropos Tulang
(5) Stroke (6) Penyakit jantung
(7) TB Paru (8) Penyakit Asam Urat
(9) Asma (10) Lainnya……
22. Jika ya, dari mana sumber informasi yang paling sering didapatkan
(1) Media elektronik (2) Media Cetak
(3) Teman / Kerabat (4) Pelayan Kesehatan
23. TD…………………mmHg
24. Bagaimana status gizi lansia TB:…............ BB:…................Kategori IMT
(1) Kurus (2) Normal (3) Obesitas
25. Informasi apa yang dibutuhkan oleh lansia (jawaban boleh > 1)
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
26. Frekuensi BAK
(1) <5x/ hari (2) >5x/ hari
27. Kebiasaan BAK pada malam hari :
(1)Ya (2)Tidak
28. Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
(1) Ada (2) Tidak
29. Jika Ada, Sebutkan…
30. Frekuensi BAB
(1) >1x/ hari (2) 1x/ hari
31. Konsistensi BAB
(1)Padat (2) Cair
32. Keluhan yang berhubungan dengan BAB
(1) Ada (2) Tidak
33. Jika Ada, Sebutkan…
34. Pola aktivitas lansia: kebiasaan mandi :
(1) 2x/ hari (2) >2x/ hari (3) <2x/ hari
35. Apakah ada masalah yang berhubungan dengan aktivitas : Kemampuan kemandirian :
(1) Mandiri (2) Kadang-kadang dibantu (3)Ketergantungan
36. Pola istirahat dan tidur lansia: Lama tidur malam hari :
(1) <8 Jam/ hari (2) >8 jam/ hari (3) 8 jam/ hari
37. Lama tidur siang hari :
(1) <5 jam/ hari (2) >5 jam/ hari (3) Tidak tidur siang
38. Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur :
(1) Ada (2) Tidak
39. Jika Ada, Sebutkan…
40. Pola kognitif dan persepsi lansia: masalah dengan penglihatan
(1) (normal (2) Terganggu kanan (3) Terganggu kiri
41. Pola kognitif dan persepsi lansia: masalah dengan pendengaran :
(1) (normal (2) Terganggu kanan (3) Terganggu kiri
42. Pola kognitif dan persepsi lansia : memakai alat bantu kacamata :
(1) Ya (2) Tidak
43. Pola kognitif dan persepsi lansia : memakai alat bantu dengar :
(1) Ya (2) Tidak
44. Lansia kesulitan membuat keputusan :
(1) Ya (2) Tidak
45. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi: Sumber pendapatan :
(1) Keluarga (2) Bekerja (3) Pensiunan (4) Lain-lain
46. Kecukupan pendapatan :
(1) Cukup (2) Tidak cukup
47. Pola peran-hubungan
Bagaimana hubungan lansia dengan orang sekitar / lingkungan :
(1) Baik (2) Tidak baik (3) Tidak tahu/ jarang bergaul