PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN BOLO
KANTOR DESA RASABOU
Jln. Lintas Sumbawa-Bima

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 145/1.327/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepela Desa Rasabou Kecamatan Bolo Kabupaten Bima,
menerangkan bahwa :

1. Nama : KUSNADI
Tempat / Tgl Lahir : Rasabou, 20 Mei 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 003 RW. 002 Desa Rasabou Kecamatan Bolo Kabupaten Bima
2. Adalah Penduduk Desa Rasabou Kec. Bolo Kab. Bima, yang sesuai identitas KTP dan KK
bernama KUSNADI tetapi terdapat perbedaan pada tanggal lahir pada KTP dan pada Kartu
Keluarga.
3. Bahwa sesuai dengan data kependudukan di Desa kami, dan berdasarkan pengecekan ke
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil benar dan itu adalah data yang bersangkutan yang
mengajukan pinjaman.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan laporan yang
bersangkutan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.