GERAKAN PRAMUKA

GUDEP 01.063 – 01.064

PANGKALAN SMK NEGERI 1 BANGKINANG
Jl. Tuanku Tambusai No. 20 Bangkinang Kota
Telp. (0762) 21310 – Fax (0762) 21310

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Tlp / Hp :

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama :
TTL :
Alamat :
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas :
Tlp / Hp :

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Universitas
Pahlawan Scout Camp Tahun 2022 yang akan dilaksanakan pada :

Hari : JUM’AT s/d AHAD

Tanggal : 18 s/d 20 FEBRUARI 2022
Tempat : BUMI PERKEMAHAN TAMAN AGRO
UNIVERSITAS PAHLAWAN - BANGKINANG

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang, 11 Februari 2022

Orang Tua / Wali

( )