UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022

SE-DAERAH RIAU 2019

Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Tlp / Hp :

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama :
TTL :
Alamat :
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas :
Tlp / Hp :

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Universitas
Pahlawan Scout Camp Tahun 2022 yang akan dilaksanakan pada :

Hari : JUM’AT s/d AHAD

Tanggal : 18 s/d 20 FEBRUARI 2022
Tempat : BUMI PERKEMAHAN TAMAN AGRO
UNIVERSITAS PAHLAWAN - BANGKINANG

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang, 11 Februari 2022

Orang Tua / Wali

( )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIWAT
Alamat : SIABU
Tlp / Hp : 082285833083

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : YELVI SUKESI

TTL : SIABU, 14 AGUSTUS 2002
Alamat : SIABU
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : X TEKNIK AUDIO VIDEO 1
Tlp / Hp : 082388707803

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( SIWAT )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARMAWILIS
Alamat : SIABU
Tlp / Hp : 082268564577

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : SINDI AULIA AZZAHRA

TTL : SIABU, 18 AGUSTUS 2003
Alamat : SIABU
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : X TEKNIK AUDIO VIDEO 1
Tlp / Hp : 085376716104

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( DARMAWILIS )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURJANI
Alamat : SUNGAI TONANG
Tlp / Hp :

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : DELA VERISKA

TTL : SUNGAI TONANG, 09 JANUARI 2003
Alamat : SUNGAI TONANG
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : X TEKNIK AUDIO VIDEO 1
Tlp / Hp :

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( NURJANI )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTI
Alamat : BANGKINANG, SP3 BUKIT PAYUNG
Tlp / Hp : 082223501871

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : ALDA HARMALIA PUTRI

TTL : BANGKINANG, 26 MARET 2003
Alamat : BANGKINANG, SP3 BUKIT PAYUNG
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : X TEKNIK KOMPUTER JARINGAN 1
Tlp / Hp : 082296863210

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( SUHARTI )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASNI
Alamat : KUOK
Tlp / Hp :

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : IBNU ANGGI SAFITRI

TTL : BANGKINANG / 08 - 02 - 2002
Alamat : LABOI JAYA
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : X TEKNIK KOMPUTER JARINGAN 1
Tlp / Hp : 085279880563

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( AS NI )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BADRIZAL
Alamat : BALUNG
Tlp / Hp : 082391259602

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : RESTI ANGGRAINI

TTL : BALUNG, 29 OKTOBER 2000
Alamat : BANGKINANG
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : XI TEKNIK AUDIO VIDEO 1
Tlp / Hp : 0822 8809 0295

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( BADRIZAL )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.NASIR
Alamat : KUOK
Tlp / Hp :

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : SUCI NURFITA

TTL : PANGKALAN KOTO BARU, 27 NOVEMBER
2001
Alamat : KUOK
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : XI TEKNIK AUDIO VIDEO 1
Tlp / Hp : 082261852305

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bangkinang Kota, 22 Maret 2019
Orang Tua / Wali

( M. NASIR )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERPIAN
Alamat : PULAU BARU
Tlp / Hp : 081371884050

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : HERPIAN DARMANTIKO

TTL : PULAU BARU, 27 JUNI 2002
Alamat : PULAU BARU DESA PADANG MUTUNG
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : XI TEKNIK KENDARAAN RINGAN 2
Tlp / Hp : 082285406744

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( HERPIAN )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASAN BASRI

Alamat : BANGKINANG, DESA MUARA UWAI
Tlp / Hp : 085271056809

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : AKMAL ILHAM

TTL : BANGKINANG, 13 AGUSTUS 1999
Alamat : BANGKINANG, DESA MUARA UWAI
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : XII TITL
Tlp / Hp : 082363210176

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( HASAN BASRI )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EMSPEDRI
Alamat : SALO, SIALANG
Tlp / Hp : 082165964111

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : LEO ARRDY GUSNADI

TTL : PEMATANG TEBIH, 14 AGUSTUS 2001
Alamat : SALO, SIALANG
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : X TP
Tlp / Hp :

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( EMSPEDRI )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMSINAR
Alamat : GANTING DAMAI
Tlp / Hp :

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : KHAIRIZAL
TTL : GANTING DAMAI, 09 OKTOBER 2002
Alamat : GANTING DAMAI
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : X TSM
Tlp / Hp :

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( SYAMSINAR )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUARTI
Alamat : SIABU
Tlp / Hp : 085272254762

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : MUHAMMAD HAFIZ ALFARIZI

TTL : SALO, 04 JUNI 2003
Alamat : SIABU
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : X TKR
Tlp / Hp : 085363391287

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( SUARTI )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDIN
Alamat : BANGKINANG
Tlp / Hp : 081261153773

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : FERI HENDRAWAN

TTL : BANGKINANG, 10 APRIL 2002
Alamat : BANGKINANG
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : X TP
Tlp / Hp : 081261153773

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( JAMALUDIN )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAZARUDDIN. B
Alamat : RUMBIO
Tlp / Hp : 085278368377

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : KHAIRIJAL SUKRI

TTL : PEKANBARU, 12 AGUSTUS 2002
Alamat : RUMBIO
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : XI AV
Tlp / Hp : 082284985401

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

(NAZARUDDIN. B )
 UNIVERSITAS PAHLAWAN SCOUT CAMP TAHUN 2022
SE-DAERAH RIAU 2019
Bangkinang, 18 - 20 Februari 2021
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PONIMAN
Alamat : INDRAGIRI HULU
Tlp / Hp : 082283601929

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : GUNDA ALIED ARMANDA

TTL : DAYO, 22 AGUSTUS 2000
Alamat : BANGKINANG
Gugus Depan : 01.063 - 01.064 PANGKALAN SMKN 1
BANGKINANG
Kelas / Fakultas : XII TEKNIK AUDIO VIDEO 1
Tlp / Hp : 082288765864

Memberikan izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Temu Karya
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (TKP3) Se – Riau Tahun 2019 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : RABU s/d MINGGU

Tanggal : 06 s/d 10 MARET 2019
Tempat : BUMI PERKEMAHAN KAMPUS UNIVERSITAS
RIAU - PEKANBARU

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkinang Kota, 22 Maret 2019

Orang Tua / Wali

( PONIMAN )