Makalah Pedoman

Jurnal Tulang Belakang Global

2017, Jil. 7 (3S) 231S-238S

Pedoman Praktek Klinis untuk Penatalaksanaan Pasien ª Penulis (s) 2017 Cetak Ulang
dan izin:

Dengan Cedera Akut Spinal Cord: Rekomendasi tentang sagepub.com/journalsPermissions.nav

DOI: 10.1177 / 2192568217701910

Jenis dan Waktu Rehabilitasi

journals.sagepub.com/home/gsj

Michael G. Fehlings, MD, PhD, FRCSC, FACS 1,2, Lindsay A. Tetreault, PhD 1,3,
Bizhan Aarabi, MD 4, Paul Anderson, MD 5, Paul M. Arnold, MD 6, Darrel S. Brodke, MD 7,
Kazuhiro Chiba, MD, PhD 8, Joseph R. Dettori, PhD, MPH 9, Julio C. Furlan, MD, PhD 2,10,
James S. Harrop, MD 11, Gregory Hawryluk, MD, PhD 7, Langston T. Holly, MD 12,
Susan Howley, BA 13, Tara Jeji, MD 14, Sukhvinder Kalsi-Ryan, PhD 1, Mark Kotter, PhD 15,
Shekar Kurpad, MD, PhD 16, Brian K. Kwon, MD 17, Ralph J. Marino, MD 18,
Allan R. Martin, MD 1, Eric Massicotte, MD 1, Geno Merli, MD 19,
James W. Middleton, HBBS, PhD 20, Hiroaki Nakashima, MD 21, Narihito Nagoshi, MD 1,22,
Katherine Palmieri, MD 6, Anoushka Singh, PhD 1, Andrea C. Skelly, PhD 9,
Eve C. Tsai, MD, PhD 23, Alexander Vaccaro, MD, PhD 11, Jefferson R. Wilson, MD, PhD 2,24,
Albert Yee, MD 25, dan Anthony S. Burns, MD, PhD 10

Abstrak

Pengantar: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengembangkan pedoman yang menguraikan jenis dan waktu rehabilitasi yang tepat pada pasien dengan cedera tulang
belakang akut (SCI).

Metode: Sebuah tinjauan sistematis literatur dilakukan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan kunci yang berhubungan dengan rehabilitasi pada pasien dengan SCI akut.
Kelompok pengembangan pedoman multidisiplin menggunakan informasi ini, dan keahlian klinis mereka, untuk mengembangkan rekomendasi untuk jenis dan waktu
rehabilitasi. Berdasarkan GRADE (Penilaian Rekomendasi, Asesmen, Pengembangan dan Evaluasi), rekomendasi yang kuat diberi kata “kami merekomendasikan,”
sedangkan rekomendasi yang lebih lemah ditunjukkan dengan “kami sarankan.

Hasil: Berdasarkan temuan dari tinjauan sistematis, rekomendasi kami adalah: (1) Kami menyarankan rehabilitasi ditawarkan kepada pasien dengan cedera sumsum tulang belakang
akut ketika mereka stabil secara medis dan dapat mentolerir intensitas rehabilitasi yang diperlukan (tidak termasuk

1 Rumah Sakit Toronto Western, Jaringan Kesehatan Universitas, Toronto, Ontario, Kanada 17 Universitas British Columbia, Vancouver, British Columbia, Kanada
18 Rumah Sakit Universitas Thomas Jefferson, Philadelphia, PA, AS
2 Universitas Toronto, Toronto, Ontario, Kanada 19 Perguruan Tinggi Kedokteran Sidney Kimmel, Rumah Sakit Universitas Thomas Jefferson,

3 University College Cork, Cork, Irlandia

Philadelphia, PA, AS
4 Fakultas Kedokteran Universitas Maryland, Baltimore, MD, AS 20 Universitas Sydney, Sydney, New South Wales, Australia

5 Universitas Wisconsin, Madison, WI, AS 21 Sekolah Pascasarjana Kedokteran Universitas Nagoya, Nagoya, Jepang
6 Universitas Kansas, Kansas City, KS, AS 22 Fakultas Kedokteran Universitas Keio, Keio, Jepang
7 Universitas Utah, Salt Lake City, UT, AS 23 Universitas Ottawa, Ottawa, Ontario, Kanada
8 National Defense Medical College, Saitama, Jepang 24 Institut Pengetahuan Li Ka Shing, Rumah Sakit St. Michael, Toronto, Ontario,
9 Spectrum Research, Inc, Tacoma, WA, AS
Kanada
10 Institut Rehabilitasi Toronto, Jaringan Kesehatan Universitas, Toronto, 25 Pusat
Ilmu Kesehatan Sunnybrook, Toronto, Ontario, Kanada

Ontario, Kanada
11 UniversitasThomas Jefferson, Philadelphia, PA, AS
Penulis yang sesuai:
12 Universitas California di Los Angeles, Los Angeles, CA, AS
Michael G. Fehlings, MD, PhD, FRCSC, FACS, Divisi Bedah Saraf, Rumah Sakit Toronto Western,
13 Christopher & Dana Reeve Foundation, Short Hills, NJ, AS
Jaringan Kesehatan Universitas, 399 Bathurst Street (SCI-CRU, Paviliun McLaughlin Lantai 11),
14 Ontario Neurotrauma Foundation, Toronto, Ontario, Kanada
Toronto, Ontario M5T 2S8, Kanada.
15 University of Cambridge, Cambridge, Inggris
16 Sekolah Tinggi Kedokteran Wisconsin, Milwaukee, WI, AS
Email: michael.fehlings@uhn.ca

Artikel ini didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (http://www.creativecommons.org/ licenses / by-nc-nd / 4.0 /) yang mengizinkan penggunaan
non-komersial, reproduksi dan distribusi dari karya yang diterbitkan tanpa adaptasi atau perubahan, tanpa izin lebih lanjut asalkan karya asli diatribusikan sebagaimana ditentukan pada halaman SAGE dan
Open Access (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at -Sage).
232S Global Spine Journal 7 (3S)

studi; pendapat ahli); (2) Kami menyarankan pelatihan treadmill yang didukung berat badan sebagai pilihan untuk pelatihan ambulasi selain berjalan di permukaan tanah konvensional,
bergantung pada ketersediaan sumber daya, konteks, dan keahlian lokal (bukti rendah); (3) Kami menyarankan bahwa individu dengan SCI serviks akut dan subakut ditawarkan
stimulasi listrik fungsional sebagai pilihan untuk meningkatkan fungsi tangan dan ekstremitas atas (bukti rendah); dan (4) Berdasarkan tidak adanya manfaat yang jelas, kami
menyarankan untuk tidak menawarkan pelatihan tambahan dalam duduk tanpa dukungan di luar apa yang saat ini dimasukkan dalam rehabilitasi standar (bukti rendah).

Kesimpulan: Pedoman ini harus diterapkan ke dalam praktik klinis untuk meningkatkan hasil dan mengurangi morbiditas pada pasien SCI dengan
mempromosikan standarisasi perawatan, mengurangi heterogenitas strategi manajemen dan mendorong dokter untuk membuat keputusan berdasarkan bukti.

Kata kunci
cedera sumsum tulang belakang akut, pedoman klinis, pedoman, rehabilitasi, cedera sumsum tulang belakang, cedera tulang belakang traumatis

Ringkasan Rekomendasi Panduan ini memberikan rekomendasi berbasis bukti untuk tipe dan waktu optimal
rehabilitasi pada pasien dengan SCI akut. Tujuan akhir dari pedoman ini adalah untuk
Kami menyarankan rehabilitasi ditawarkan kepada pasien dengan akut
meningkatkan hasil dan mengurangi morbiditas pada pasien dengan SCI dengan
cedera tulang belakang jika secara medis stabil dan dapat mentolerir intensitas
mempromosikan standarisasi perawatan, mendorong dokter untuk membuat
rehabilitasi yang diperlukan.
keputusan yang lebih berdasarkan bukti dan mempengaruhi perubahan kebijakan
Kualitas Bukti: Tidak ada studi yang disertakan
untuk memastikan alokasi sumber daya yang memadai. Artikel pengantar dalam
Kekuatan Rekomendasi: Lemah
masalah fokus ini memberikan informasi latar belakang lebih lanjut tentang SCI dan
Kami menyarankan untuk menawarkan pelatihan treadmill penopang berat badan
merangkum alasan, ruang lingkup, dan aspek perawatan tertentu yang tercakup
sebagai pilihan untuk pelatihan ambulasi selain berjalan di permukaan
dalam pedoman ini. Artikel ini berjudul "Panduan Praktik Klinis untuk Penatalaksanaan
tanah konvensional, bergantung pada ketersediaan sumber daya, konteks,
Cedera Akut Tulang Belakang: Pendahuluan, Dasar Pemikiran, dan Cakupan".
dan keahlian lokal.
Kualitas Bukti: Rendah
Kekuatan Rekomendasi: Lemah
Panduan ini dimaksudkan untuk digunakan oleh ahli saraf, ahli bedah tulang
Kami menyarankan individu dengan serviks akut dan subakut
belakang, ahli fisioterapi, dokter kedokteran olahraga, dan spesialis rehabilitasi
cedera tulang belakang ditawarkan terapi listrik fungsional sebagai pilihan untuk
(termasuk ahli fisioterapi dan terapis okupasi).
meningkatkan fungsi tangan dan ekstremitas atas.
Kualitas Bukti: Rendah
Kekuatan Rekomendasi: Lemah
Berdasarkan tidak adanya manfaat yang jelas, sebaiknya tidak Metode
menawarkan pelatihan tambahan dalam duduk tanpa dukungan di luar apa yang
Panduan ini dikembangkan di bawah naungan AOSpine North America,
saat ini digabungkan dalam rehabilitasi standar.
AOSpine International, dan American Association and Congress of Neurological
Kualitas Bukti: Rendah
Surgeons. Kelompok pengembangan pedoman multidisiplin (GDG) dibentuk
Kekuatan Rekomendasi: Lemah dan terdiri dari dokter dari berbagai spesialisasi serta pendukung pasien. GDG
bertanggung jawab penuh atas pengembangan pedoman dan secara editorial
independen dari semua sumber pendanaan. Anggota diminta untuk
pengantar mengungkapkan konflik kepentingan finansial dan intelektual (Lampiran, Bab 2).
Cedera sumsum tulang belakang akut (SCI) adalah peristiwa traumatis yang Protokol pengembangan pedoman, berdasarkan daftar periksa Conference on
mengakibatkan gangguan fungsi sensorik, motorik, atau otonom normal dan pada Guideline Standardization (COGS) 2,3 dibuat untuk menguraikan alasan dan
ruang lingkup pedoman tersebut dan untuk mengarahkan pengembangannya.
akhirnya berdampak pada kesejahteraan fisik, psikologis, dan sosial pasien. 1 Rehabilitasi
terutama berfokus pada pencegahan komplikasi sekunder, mempromosikan Tinjauan sistematis dilakukan berdasarkan standar metodologis yang diterima
pemulihan saraf dan memaksimalkan fungsi setelah cedera. Tujuan lainnya untuk meringkas bukti yang menginformasikan rekomendasi. Rincian metode
termasuk untuk meningkatkan kemandirian pasien dalam aktivitas kehidupan khusus yang digunakan untuk setiap topik diuraikan dalam ulasan individu yang

sehari-hari, membantu pasien menerima gaya hidup baru dan memfasilitasi termasuk dalam masalah fokus ini. Metode yang diuraikan oleh Kelompok Kerja

reintegrasi komunitas. Beberapa strategi rehabilitasi telah dikembangkan yang Pemberian Penilaian, Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi (GRADE)

berfokus pada prinsip-prinsip kontrol motorik, neuroplastisitas yang bergantung digunakan untuk menilai kualitas keseluruhan (kekuatan) bukti untuk hasil kritis. 4,5

pada aktivitas, dan fungsi pemulihan dengan memulihkan gangguan yang Alat Pengembangan Panduan GRADE digunakan untuk mendokumentasikan

mendasari. Mengingat manfaat fisik dan psikologis dari rehabilitasi, sangat penting proses, memberi peringkat pada pentingnya hasil, menimbang manfaat dan
kerugian dari berbagai opsi, dan menentukan kekuatan rekomendasi. 6-9
untuk menentukan strategi yang paling tepat, termasuk teknik dan latihan apa yang
akan digunakan dan waktu intervensi yang optimal.
Fehlings dkk
Metodologi dari Spectrum Research, Inc, bekerja sama dengan penulis klinis
untuk melakukan tinjauan sistematis dan memberikan keahlian metodologis
pada proses pengembangan pedoman. Metode pengembangan pedoman
disediakan dalam artikel lain yang termasuk dalam fokus masalah ini:
"Pedoman Penatalaksanaan Mielopati Serviks Degeneratif dan Cedera Akut
Tulang Belakang: Proses dan Metodologi Perkembangan".
Bagian 1. Waktu Rehabilitasi pada Pasien Dengan Cedera
Akut Tulang Belakang
Deskripsi Populasi: Pasien dengan cedera tulang belakang akut
Pertanyaan Kunci: Haruskah rehabilitasi awal (versus terlambat) dilakukan
direkomendasikan untuk individu dengan cedera medulla spinalis akut atau
subakut?
Rekomendasi 1: Kami menyarankan rehabilitasi ditawarkan
pasien dengan cedera medulla spinalis akut jika secara medis stabil dan
dapat mentolerir intensitas rehabilitasi yang diperlukan.
Kualitas Bukti: Tidak ada studi yang disertakan
Kekuatan Rekomendasi: Lemah
Ringkasan Bukti
Sebuah tinjauan sistematis literatur dilakukan untuk menjawab pertanyaan
kunci berikut: Pada pasien dewasa dengan SCI traumatis akut atau subakut,
(1) Apakah interval waktu antara cedera dan memulai rehabilitasi
mempengaruhi hasil? (2) Bagaimana perbandingan efektivitas dari strategi
rehabilitasi yang berbeda, termasuk intensitas dan durasi pengobatan yang
berbeda? (3) Adakah karakteristik pasien atau cedera yang mempengaruhi
efektivitas rehabilitasi? (4) Bagaimana efektivitas biaya berbagai strategi
rehabilitasi?
Tidak ada penelitian yang diidentifikasi yang secara langsung
membandingkan dampak waktu pada efektivitas rehabilitasi. Tiga studi kohort (1
prospektif, 2 retrospektif) melaporkan bahwa peningkatan waktu dari cedera
hingga dimulainya rehabilitasi dikaitkan dengan penurunan aktivitas kehidupan
sehari-hari dan kualitas hasil hidup. 10-12 Dua dari studi ini juga mengevaluasi
hubungan antara waktu rehabilitasi dan rawat inap kembali dan ulkus tekanan;
satu menunjukkan hubungan negatif dan yang lainnya menunjukkan hubungan
yang tidak signifikan. 10,11
Alasan untuk Rekomendasi
Hasil yang paling penting untuk pengambilan keputusan adalah peningkatan hasil
neurologis, aktivitas kehidupan sehari-hari, ambulasi, dan kualitas hidup. Hasil
penting lainnya yang perlu dipertimbangkan adalah penurunan angka kematian,
rawat inap ulang, dan komplikasi sekunder. GDG dengan suara bulat setuju bahwa
tidak ada studi termasuk yang secara langsung membandingkan kemanjuran dan
keamanan rehabilitasi awal versus akhir dan bahwa setiap rekomendasi akan
didasarkan pada bukti tidak langsung dan / atau pendapat ahli klinis.
GDG dengan suara bulat setuju bahwa tidak ada ketidakpastian atau variabilitas
penting tentang seberapa besar nilai pemangku kepentingan
233S
hasil utama. Dokter dan pasien juga akan menghargai hasil neurologis yang
meningkat, aktivitas kehidupan sehari-hari, hasil rawat jalan, kualitas hidup dan
penurunan risiko kematian, rawat inap kembali, dan komplikasi sekunder.
Pembayar juga akan menghargai hasil ini mengingat kemungkinan
pengurangan biaya keseluruhan.
Efek yang diinginkan diantisipasi adalah peningkatan hasil neurologis,
aktivitas kehidupan sehari-hari, ambulasi, dan kualitas hidup. Efek lain yang
diharapkan adalah penurunan angka kematian, rawat inap ulang dan
komplikasi sekunder. Tidak ada penelitian yang secara langsung
membandingkan hasil ini antara kelompok rehabilitasi awal dan akhir. Namun,
ada penelitian kohort retrospektif yang melaporkan bahwa peningkatan waktu
antara cedera dan rehabilitasi dikaitkan dengan penurunan fungsi (aktivitas
kehidupan sehari-hari) dan kualitas hidup. 10-12 Ada juga laporan yang beragam
apakah waktu rehabilitasi dikaitkan dengan risiko masuk rumah sakit kembali
atau ulkus tekanan. 10,11
GDG dengan suara bulat setuju bahwa efek yang diinginkan yang diantisipasi
mungkin besar dan menunjukkan bahwa manfaat lain untuk rehabilitasi dini
termasuk pengurangan beban pada sistem perawatan kesehatan, penurunan lama
perawatan dalam perawatan akut, dan peningkatan aliran pasien melalui rangkaian
perawatan. Selain itu, ketika dihadapkan pada peristiwa yang mengubah hidup
seperti SCI, pasien dan individu sangat ingin memulai rehabilitasi dan mulai
bekerja menuju pemulihan sesegera mungkin. Dalam konteks ini, rehabilitasi dini
akan mengurangi kejadian buruk psikologis yang mungkin terjadi akibat penundaan
pengobatan.
Satu-satunya efek yang tidak diharapkan dari rehabilitasi awal adalah
peningkatan transfer kembali ke perawatan akut jika pasien tidak cukup stabil
secara medis untuk mentolerir intensitas perawatan. GDG dengan suara bulat
setuju bahwa efek yang tidak diinginkan yang diantisipasi mungkin kecil dan bahwa
efek yang diinginkan mungkin besar relatif terhadap efek yang tidak diinginkan.
Dengan tidak adanya literatur, GDG menggunakan keahlian klinis mereka untuk
mendiskusikan sumber daya yang dibutuhkan untuk rehabilitasi awal versus rehabilitasi
terlambat. Waktu rehabilitasi sering kali bergantung pada ketersediaan tempat tidur,
perlindungan asuransi pribadi, dan faktor logistik lainnya. Selain itu, peningkatan akses ke
rehabilitasi awal kemungkinan akan membutuhkan dana dan sumber daya investasi yang
besar. GDG dengan suara bulat setuju bahwa permintaan sumber daya untuk rehabilitasi
dini kemungkinan besar bervariasi tergantung pada sistem perawatan kesehatan dan
yurisdiksi.
Sayangnya, keefektifan biaya dari rehabilitasi awal dan akhir sebagian
besar tidak diketahui. GDG dengan suara bulat setuju bahwa jika infrastruktur
sudah dibangun, maka sumber daya yang dibutuhkan untuk rehabilitasi awal
tidak akan jauh berbeda dari yang dibutuhkan untuk rehabilitasi yang
terlambat. Mengingat bahwa (1) kemungkinan tidak ada perbedaan biaya
antara rehabilitasi awal dan akhir dan (2) interval yang lebih lama untuk
memulai rehabilitasi dikaitkan dengan kinerja yang lebih buruk dari kegiatan
kehidupan sehari-hari dan kualitas hasil hidup, biaya tambahan mungkin relatif
kecil. untuk keuntungan bersih. GDG juga dengan suara bulat setuju bahwa
ada biaya yang terkait dengan penundaan masuk ke rehabilitasi, termasuk
biaya yang terkait dengan manajemen pasien dalam pengaturan perawatan
akut.
234S
GDG percaya bahwa rekomendasi untuk rehabilitasi awal bagi pasien dengan
SCI traumatis akan mengurangi ketidakadilan kesehatan jika pembuat kebijakan
mendanai inisiatif untuk memastikan pasien ini memiliki akses yang lebih baik ke
perawatan. Lebih lanjut, GDG memilih bahwa rehabilitasi awal mungkin akan menjadi
opsi yang dapat diterima oleh pemangku kepentingan utama (semua anggota GDG
setuju). Keputusan ini didasarkan pada manfaat potensial dari rehabilitasi awal, risiko
terkait yang rendah dan kebutuhan sumber daya. Akhirnya, GDG dengan suara bulat
setuju bahwa kelayakan rehabilitasi dini kemungkinan besar bervariasi berdasarkan
karakteristik pasien dan sistem perawatan kesehatan.
Mempertimbangkan semua faktor ini, GDG memilih bahwa konsekuensi yang
diinginkan mungkin lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan di
sebagian besar pengaturan (semua anggota GDG setuju); hal ini menyebabkan
terbentuknya rekomendasi yang lemah untuk rehabilitasi awal pada pasien dengan
SCI traumatis ketika mereka stabil secara medis dan dapat mentolerir intensitas
pengobatan.
Bagian 2. Treadmill yang Didukung Berat Badan
Pelatihan pada Penderita Akut atau Subakut
Cedera saraf tulang belakang
Deskripsi Populasi: Penderita akut atau subakut
cedera saraf tulang belakang
Pertanyaan Kunci: Sebaiknya treadmill ditunjang berat badan
pelatihan (versus rehabilitasi konvensional) direkomendasikan untuk pasien
dengan cedera tulang belakang akut atau subakut?
Rekomendasi 2: Kami menyarankan menawarkan berat badan – sup-
pelatihan treadmill porting sebagai pilihan untuk pelatihan ambulasi selain berjalan di
atas permukaan tanah konvensional, bergantung pada ketersediaan sumber daya,
konteks, dan keahlian lokal.
Kualitas Bukti: Rendah
Kekuatan Rekomendasi: Lemah
Ringkasan Bukti
Untuk pertanyaan kunci 2, 5 studi diidentifikasi yang mengevaluasi efektivitas berbagai
strategi rehabilitasi. Dari jumlah tersebut, 2 uji coba terkontrol secara acak
membandingkan hasil antara pasien yang diobati dengan pelatihan treadmill yang
didukung berat badan (BWSTT) dan mereka yang menerima pelatihan di atas tanah
konvensional. 13,14
Dobkin dkk 13 mengevaluasi apakah pasien American Spinal Injury Association
(ASIA) B, C, atau D yang diobati dengan BWSTT akan memiliki hasil yang lebih
baik dibandingkan dengan kelompok kontrol yang menerima pelatihan mobilitas di
atas tanah yang ditentukan dengan intensitas yang sama. Berdasarkan hasil
penelitian, tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok terhadap skor
Functional Independence Measure Locomotor (FIM-L), Lower Extremity Motor
Scores (LEMS), kecepatan berjalan atau jarak berjalan pada 6 minggu, 3 bulan, 6
dibandingkan dengan efek yang tidak diinginkan.
bulan, atau 12 bulan. Uji coba terkontrol secara acak kedua oleh Lucareli et al 14 membandingkan
parameter gaya berjalan kinematik (rentang gerak dan variabel spasial) antara
pasien yang diobati dengan BWSTT dan mereka yang menerima pelatihan gaya
berjalan konvensional. Kedua kelompok
Global Spine Journal 7 (3S)
menjalani total 30 sesi pelatihan setengah jam dua kali seminggu. Dibandingkan
dengan kelompok kontrol, pasien yang menerima BWSTT mencapai perbaikan
superior dalam ekstensi pinggul maksimum selama berdiri (perbedaan rata-rata
dari baseline: BWSTT, 0,2; Konvensional, 7,8; P <. 001) dan plantarflexion
maksimum selama preswing (perbedaan rata-rata dari baseline: BWSTT, 0,0;
Konvensional, 9,7; P <. 001). 14 Tidak ada perbedaan antara kelompok sehubungan
dengan variabel rentang gerak lainnya, termasuk sikap punggung, sikap ekstensi
lutut, ayunan fleksi lutut, dan fleksi pinggul saat berjalan. BWSTT lebih efektif
dalam meningkatkan parameter gaya berjalan spasial-temporal (kecepatan gaya
berjalan, waktu siklus gaya berjalan, waktu berdiri / durasi dukungan, waktu
ayunan / durasi keseimbangan, panjang langkah, jarak, dan irama) daripada
kelompok kontrol.
Singkatnya, ada bukti rendah bahwa tidak ada perbedaan antara BWSTT dan
rehabilitasi konvensional berkaitan dengan skor FIM-L, LEMS, jarak berjalan dalam
6 menit, atau berjalan berjangka waktu (m / s selama 15,2 m) pada pasien
penderita akut. SCI.
Alasan untuk Rekomendasi
Hasil yang paling penting untuk pengambilan keputusan adalah perubahan
skor FIM-L dan LEMS. Jarak berjalan kaki dalam 6 menit dan waktu berjalan
kaki (m / s untuk 15,2 m) dianggap penting tetapi bukan hasil kritis. Kekuatan
bukti yang terkait dengan hasil ini dinilai rendah; uji coba terkontrol acak yang
relevan diturunkan untuk risiko bias dan ketidaktepatan yang serius. GDG
dengan suara bulat setuju bahwa kepastian keseluruhan dari buktinya rendah.
GDG dengan suara bulat setuju bahwa mungkin tidak ada ketidakpastian atau
variabilitas penting tentang seberapa besar pemangku kepentingan menghargai
hasil utama. Dokter dan pasien juga akan menilai peningkatan skor FIM-L dan
LEMS. Pembayar juga akan menghargai hasil ini mengingat kemungkinan
penurunan biaya manajemen secara keseluruhan.
Efek yang diinginkan diantisipasi adalah peningkatan skor FIM-L dan
LEMS, jarak berjalan dalam 6 menit, berjalan berjangka waktu, parameter
kinematik sudut dan parameter spasial-temporal. Berdasarkan bukti, tidak ada
perbedaan antara BWSTT dan rehabilitasi konvensional dalam hal skor FIML
dan LEMS, jarak jalan kaki 6 menit, atau waktu jalan kaki. Sebaliknya,
peningkatan parameter spasial-temporal, fleksi plantar pada fase preswing dan
ekstensi pinggul selama berdiri secara signifikan lebih besar pada kelompok
perlakuan BWSTT. GDG, bagaimanapun, tidak yakin apakah efek ini besar
dan relevan secara klinis.
Berdasarkan keahlian klinis, GDG menegaskan bahwa tidak ada risiko
yang nyata terkait dengan BWSTT dan bahwa efek antisipasi yang tidak
diinginkan dari strategi pengobatan ini mungkin kecil (semua anggota GDG
setuju). Akibatnya, GDG tidak yakin apakah efek yang diinginkan relatif besar
Dengan tidak adanya literatur, GDG menggunakan keahlian klinis mereka untuk
mendiskusikan sumber daya yang dibutuhkan untuk BWSTT. GDG dengan suara
bulat setuju bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk BWSTT mungkin tidak
sedikit karena padat karya.
Fehlings dkk
pendekatan yang membutuhkan 2 hingga 3 terapis untuk membantu pasien secara
manual melalui siklus gaya berjalan. Sayangnya, tidak ada penelitian yang
membandingkan efektivitas biaya BWSTT dengan rehabilitasi konvensional.
Namun, mengingat bahwa (1) ada manfaat yang tidak pasti dari BWSTT dan (2)
ada kebutuhan sumber daya yang besar, biaya tambahan mungkin tidak kecil
dibandingkan dengan manfaat bersih (semua anggota GDG setuju).
GDG percaya bahwa rekomendasi BWSTT untuk pasien dengan SCI
traumatis akan mengurangi ketidakadilan kesehatan (semua anggota GDG
setuju). Selain itu, GDG tidak yakin apakah opsi ini dapat diterima
kepada pemangku kepentingan utama karena manfaat yang tidak pasti dan kebutuhan sumber
daya yang besar. Akhirnya, GDG dengan suara bulat setuju bahwa kelayakan BWSTT
kemungkinan besar bervariasi berdasarkan karakteristik pasien dan sistem perawatan
kesehatan.
Mempertimbangkan semua faktor ini, GDG memilih bahwa konsekuensi yang
diinginkan dan tidak diinginkan sangat seimbang atau tidak pasti di sebagian besar
pengaturan (semua anggota GDG setuju); hal ini menyebabkan terbentuknya
rekomendasi yang lemah untuk BWSTT pada pasien dengan SCI traumatis yang
bergantung pada ketersediaan sumber daya, konteks, dan keahlian lokal.
Bagian 3. Terapi Listrik Fungsional pada Pasien Dengan
Cedera Saraf Tulang Belakang Akut atau Subakut
Deskripsi Populasi: Penderita akut atau subakut
cedera saraf tulang belakang
Pertanyaan Kunci: Haruskah terapi listrik fungsional (versus
rehabilitasi konvensional) direkomendasikan untuk pasien dengan
cedera tulang belakang akut atau subakut?
Rekomendasi 3: Kami menyarankan individu dengan akut
dan SCI serviks subakut ditawarkan terapi listrik fungsional sebagai
pilihan untuk meningkatkan fungsi tangan dan ekstremitas atas.
Kualitas Bukti: Rendah
Kekuatan Rekomendasi: Lemah
Ringkasan Bukti
Untuk pertanyaan kunci 2, 2 uji coba terkontrol secara acak mengevaluasi hasil
setelah stimulasi listrik fungsional (FES) versus terapi konvensional. 15,16
Sebuah studi oleh Popovic et al 15 membandingkan hasil antara pasien yang
diobati dengan FES dan terapi okupasi dan mereka yang diobati dengan terapi
okupasi saja. Berdasarkan hasil mereka, grup FES menunjukkan peningkatan
yang jauh lebih besar pada subskor FIM Motor (15,0 vs 4,1 poin), subskor
Perawatan Diri FIM (20,1 vs 10 poin) dan subskor Perawatan Diri Spinal Cord
Independence Measure (SCIM) (10,2 vs 3,1 poin) daripada kelompok kontrol. 15 FESpotensi manfaat besar dari terapi listrik fungsional dan (2) sumber daya yang
juga secara signifikan lebih efektif daripada terapi kontrol dalam meningkatkan 2
dari 9 komponen Tes Fungsi Tangan Lembaga Rehabilitasi Toronto: (1)
kemampuan untuk memegang silinder berinstrumen dan (2) kemampuan untuk
memegang kartu kredit. 15 Uji coba terkontrol secara acak kedua oleh Kohlmeyer
et al 16 mengevaluasi efektivitas FES,
235-an
biofeedback dan kombinasi dari perawatan ini versus terapi penguatan
konvensional untuk memulihkan pemahaman tenodesis. Berdasarkan hasil
penelitian, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan
dalam hal tenodesis grasp.
Singkatnya, ada bukti rendah yang menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan
terapi okupasi konvensional, FES menghasilkan (1) an
Peningkatan 11,3 poin dalam subskor FIM Motor, (2) peningkatan 10,4 poin pada subskor
Perawatan Diri FIM, (3) peningkatan 5,7 poin pada pelanggan Perawatan Diri SCIM; dan
(4) peningkatan kemampuan memegang silinder dan kartu kredit.
Alasan untuk Rekomendasi
Hasil yang paling penting untuk pengambilan keputusan adalah perubahan
pada pelanggan FIM Motor, pelanggan Perawatan Diri FIM dan pelanggan
Perawatan Diri SCIM. Uji Fungsi Tangan Institut Rehabilitasi Toronto dianggap
sebagai hasil yang penting tetapi bukan hasil yang kritis. Kekuatan bukti yang
terkait dengan hasil ini dinilai rendah; uji coba terkontrol acak yang relevan
diturunkan untuk risiko bias dan ketidaktepatan yang serius. GDG dengan
suara bulat setuju bahwa kepastian keseluruhan dari buktinya rendah.
GDG dengan suara bulat setuju bahwa mungkin tidak ada ketidakpastian atau
variabilitas penting tentang seberapa besar pemangku kepentingan menghargai
hasil utama. Dokter dan pasien juga akan menghargai peningkatan subskor FIM
Motor, FIM Self-Care, dan SCIM Self-Care. Pembayar juga akan menghargai hasil
ini mengingat kemungkinan penurunan biaya manajemen secara keseluruhan.
Efek yang diinginkan yang diantisipasi adalah peningkatan motor FIM, FIM
Self-Care, dan SCIM Self-Care subscores. Berdasarkan bukti, pasien yang
dirawat dengan terapi listrik fungsional menunjukkan peningkatan yang lebih
besar pada subskor FIM Motor, FIM Self-Care, dan SCIM Self-Care
dibandingkan mereka yang menerima terapi okupasi konvensional. GDG dengan
suara bulat setuju bahwa efek yang diantisipasi mungkin besar.
Berdasarkan keahlian klinis, GDG menegaskan bahwa tidak ada risiko yang
nyata terkait dengan terapi listrik fungsional dan bahwa efek antisipasi yang
tidak diinginkan dari strategi ini mungkin kecil (semua anggota GDG setuju).
Akibatnya, GDG dengan suara bulat setuju bahwa efek yang diinginkan mungkin
relatif besar dibandingkan dengan efek yang tidak diinginkan.
Dengan tidak adanya literatur, GDG menggunakan keahlian klinis mereka untuk
mendiskusikan sumber daya yang dibutuhkan untuk terapi listrik fungsional. GDG
dengan hati-hati setuju bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk perawatan ini
mungkin kecil karena peralatannya relatif murah dan pelatihannya tidak lebih
ekstensif daripada yang biasanya diperlukan untuk mempelajari teknik baru.
Sayangnya, tidak ada penelitian yang membandingkan keefektifan biaya terapi listrik
fungsional versus rehabilitasi konvensional. Namun, mengingat bahwa (1) ada
dibutuhkan mungkin kecil, biaya tambahan mungkin kecil dibandingkan dengan
manfaat bersihnya.
GDG percaya bahwa rekomendasi untuk terapi listrik fungsional akan mengurangi
ketidakadilan kesehatan jika pembuat kebijakan mendanai inisiatif untuk memastikan
pasien dengan SCI traumatis memiliki akses yang lebih baik ke jenis perawatan ini
(semua anggota GDG
236S
setuju). Lebih lanjut, GDG dengan suara bulat setuju bahwa opsi ini mungkin
dapat diterima oleh pemangku kepentingan utama karena potensi manfaat dan
risiko yang rendah; namun, mengingat ketidakpastian seputar keefektifan biaya
dari perlakuan ini, tidak pasti apakah opsi ini dapat diterima oleh pembayar.
Terakhir, GDG percaya bahwa terapi listrik fungsional kemungkinan besar
dapat diterapkan dengan sumber daya dan persyaratan pelatihan yang rendah
(semua anggota GDG setuju).
Mempertimbangkan semua faktor ini, GDG memilih bahwa konsekuensi yang
diinginkan mungkin lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan di
sebagian besar pengaturan (semua anggota GDG setuju); hal ini menyebabkan
terbentuknya rekomendasi lemah untuk terapi listrik fungsional pada pasien dengan
SCI traumatis untuk meningkatkan fungsi tangan dan ekstremitas atas.
Bagian 4. Pelatihan Duduk yang Tidak Didukung pada Pasien
Dengan Cedera Saraf Tulang Belakang Akut atau Subakut
Deskripsi Populasi: Penderita akut atau subakut
cedera saraf tulang belakang
Pertanyaan Kunci: Haruskah melatih duduk tanpa dukungan (versus
kontrol / terapi rawat inap standar) direkomendasikan untuk pasien dengan
cedera medulla spinalis akut atau subakut?
Rekomendasi 4: Berdasarkan tidak adanya manfaat yang jelas
Efit, kami menyarankan untuk tidak menawarkan pelatihan tambahan dalam duduk
tanpa dukungan di luar apa yang saat ini digabungkan dalam rehabilitasi standar.
Kualitas Bukti: Rendah
Kekuatan Rekomendasi: Lemah
Ringkasan Bukti
Sebuah uji coba terkontrol secara acak diidentifikasi yang membandingkan hasil
antara pasien yang menerima waktu pelatihan tambahan yang dikhususkan
untuk latihan duduk yang tidak didukung dan mereka yang dirawat dengan
terapi rawat inap standar. 17 Berdasarkan hasil mereka, "efek pengobatan yang
berharga minimal" yang telah ditentukan sebelumnya tidak dicapai pada salah
satu ukuran hasil, termasuk SCI Falls Concern Scale, uji lean maksimal dan
Pengukuran Kinerja Kerja Kanada (COPM). 17
Singkatnya, ada bukti rendah yang menunjukkan bahwa tidak ada manfaat tambahan dari
pelatihan duduk yang tidak didukung.
Alasan untuk Rekomendasi
GDG dengan suara bulat setuju bahwa tidak ada hasil yang dilaporkan yang
penting untuk pengambilan keputusan. Tes lean maksimal dan tes jangkauan
ke samping dianggap penting tetapi bukan hasil kritis. Bukti untuk rekomendasi
ini berasal dari uji coba terkontrol secara acak oleh Harvey dkk, yang tidak
memiliki keseriusan tidak langsung dan bias publikasi yang tidak terdeteksi.
Konsistensi dari temuan ini, bagaimanapun, tidak diketahui dan perkiraan
efeknya tidak tepat. GDG dengan suara bulat setuju bahwa kepastian
keseluruhan dari buktinya rendah.
Global Spine Journal 7 (3S)
GDG dengan suara bulat setuju bahwa mungkin ada
ketidakpastian atau variabilitas penting tentang seberapa besar pemangku
kepentingan menilai hasil utama, terutama pembayar. Tak satu pun dari hasil yang
dilaporkan (tes lean maksimal, tes jangkauan samping maksimal, tes t-shirt, skor
pada skala SCI Falls Concern, COPM, kepuasan COPM, atau kesan perubahan
peserta / dokter) dianggap penting untuk pengambilan keputusan dan oleh karena itu
mungkin kurang dihargai oleh pemangku kepentingan utama.
Efek yang diinginkan diantisipasi adalah peningkatan uji lean maksimal dan
uji sideward maksimal. Berdasarkan bukti, tidak ada perbedaan yang bermakna
secara klinis antara kelompok perlakuan sehubungan dengan tes lean maksimal,
tes jangkauan ke samping maksimal, tes t-shirt, skor pada skala perhatian SCI
jatuh, COPM, kepuasan COPM atau kesan peserta / dokter. perubahan. GDG
dengan suara bulat setuju bahwa efek yang diinginkan yang diantisipasi tidak
besar.
Berdasarkan keahlian klinis, GDG menegaskan bahwa tidak ada risiko yang
ditandai terkait dengan pelatihan duduk tanpa dukungan dan bahwa efek antisipasi yang
tidak diinginkan dari strategi ini mungkin kecil. GDG dengan suara bulat setuju bahwa
efek yang diinginkan mungkin tidak relatif besar dibandingkan dengan efek yang tidak
diinginkan.
Jika tidak ada literatur, GDG menggunakan keahlian klinis mereka untuk mendiskusikan
sumber daya yang dibutuhkan untuk melatih yang tidak didukung
duduk. GDG dengan suara bulat setuju bahwa sumber daya yang diperlukan
untuk melatih duduk tanpa dukungan mungkin tidak lebih besar secara signifikan
daripada yang dibutuhkan untuk terapi rawat inap standar. Sayangnya, tidak ada
penelitian yang membandingkan efektivitas biaya dari pelatihan duduk tanpa
dukungan versus terapi rawat inap standar. GDG percaya bahwa tidak pasti
apakah biaya tambahan relatif kecil dibandingkan dengan manfaat bersih yang
diberikan (1) efek yang diinginkan mungkin tidak besar dibandingkan dengan
efek yang tidak diinginkan dan (2) sumber daya yang dibutuhkan mungkin kecil
(semua anggota GDG setuju).
GDG percaya bahwa rekomendasi untuk pelatihan
duduk tanpa dukungan akan mengurangi ketidakadilan kesehatan. Namun, GDG
dengan suara bulat setuju bahwa opsi ini mungkin tidak dapat diterima oleh pemangku
kepentingan utama karena manfaat yang terbatas dan efektivitas biaya yang tidak
diketahui dari perawatan ini. Terakhir, GDG percaya bahwa pelatihan duduk tanpa
dukungan kemungkinan dapat diterapkan dengan persyaratan sumber daya yang
rendah (semua anggota GDG setuju).
Mempertimbangkan semua faktor ini, GDG memilih bahwa konsekuensi yang
diinginkan dan tidak diinginkan sangat seimbang atau tidak pasti (semua anggota
GDG sepakat); hal ini mengarah pada pembentukan rekomendasi yang lemah
terhadap pelatihan tambahan untuk duduk tanpa dukungan di luar apa yang saat
ini digabungkan dalam rehabilitasi standar.
Kesenjangan Bukti dan Rekomendasi Penelitian di
Masa Depan
Panduan ini telah mengidentifikasi kesenjangan pengetahuan yang penting dalam
literatur dan bidang penelitian di masa mendatang. Ini termasuk (1) kurangnya studi yang
secara langsung mengevaluasi dampak waktu pengobatan terhadap efektivitas
rehabilitasi; (2) kepastian terbatas
Fehlings dkk 237S

apa yang merupakan perubahan penting secara klinis untuk sejumlah ukuran
hasil yang dipelajari; (3) ketidakpastian seputar ukuran efek yang diinginkan yang
diantisipasi, dampak dari rekomendasi kami pada ketidakadilan kesehatan,
penerimaan berbagai pilihan untuk pemangku kepentingan utama dan kelayakan
implementasi; dan (4) bukti terbatas tentang efektivitas biaya berbagai strategi
rehabilitasi. Lebih lanjut, tingkat bukti untuk sebagian besar temuan kami rendah,
menunjukkan bahwa kami memiliki keyakinan terbatas dalam estimasi efek dan
bahwa efek sebenarnya mungkin berbeda secara substansial; penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi kesimpulan ini.
Presentasi pada konferensi bedah tulang belakang internasional,
perawatan kritis, neurologi, anestesiologi, dan kedokteran vaskular
Kursus ilmiah dan pendidikan dalam format simposium Webinar
penyebarluasan informasi kepada khalayak luas dalam format
interaktif
Publikasi masalah fokus dalam jurnal peer-review Submission to the
National Guideline Clearinghouse AOSpine International Spinal Cord
Injury Knowledge Forum

Temuan kami didasarkan pada uji coba terkontrol secara acak atau studi Hambatan potensial untuk implementasi meliputi:

observasi tidak acak yang mengontrol tingkat keparahan cedera. Kami telah
1. Beberapa pusat tidak akan memiliki akses ke peralatan yang dibutuhkan untuk
mengidentifikasi keterbatasan yang signifikan dalam kumpulan bukti saat ini,
BWSTT atau FES. Selain itu, BWSTT adalah pendekatan padat karya yang
termasuk (1) variabilitas di seluruh studi sehubungan dengan populasi pasien,
membutuhkan sumber daya yang substansial, termasuk 2 hingga 3 terapis untuk
jenis rehabilitasi, dosis terapeutik dan ukuran hasil yang dinilai; (2) ukuran
membantu pasien secara manual melalui siklus gaya berjalan.
sampel kecil untuk perbandingan tertentu; (3) perkiraan efek seringkali tidak
tepat; dan (4) sebagian besar penelitian tidak memenuhi satu atau lebih kriteria
2. Memulai rehabilitasi dini tergantung pada akses ke fasilitas
uji coba terkontrol secara acak yang baik (misalnya, pembuatan urutan acak,
rehabilitasi dan aliran pasien melalui rangkaian perawatan.
pernyataan alokasi tersembunyi, niat untuk mengobati, ukuran sampel yang
memadai, tindak lanjut lengkap 80% dan pengendalian untuk potensi perancu)
atau studi observasional (misalnya, desain studi, pasien pada titik yang sama
dalam perjalanan penyakit atau pengobatan mereka,
Penilaian Internal dan Tinjauan Eksternal atas Pedoman
Ini
Wakil ketua GDG melakukan penilaian internal terhadap pedoman akhir dengan
menggunakan standar Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II
Karena sifat penelitian rehabilitasi, sulit untuk menentukan dampak dan
(AGREE II). 19 Sekelompok pemangku kepentingan multidisiplin, termasuk
keunggulan perawatan individu. 18 Selain keterbatasan yang disebutkan di atas,
pasien, diundang untuk meninjau draf akhir secara eksternal sebelum
masalah teridentifikasi lainnya termasuk pemulihan spontan yang dilapiskan,
dipublikasikan. Rincian tambahan dari proses ini ditemukan di artikel metode
masalah dengan tugas kelompok dan kontras aktif untuk kelompok kontrol dan
yang menyertai.
fakta bahwa rehabilitasi kontemporer biasanya melibatkan penerapan simultan
beberapa perawatan oleh beberapa anggota tim. 18 Diperkirakan akan terus ada
hambatan dan masalah etika yang signifikan dalam melakukan studi banding
(dan menahan layanan rehabilitasi khusus). Ketika dihadapkan pada peristiwa Rencana untuk Memperbarui
yang mengubah hidup seperti SCI, dapat dimengerti bahwa pasien sangat ingin
Panduan ini akan ditinjau oleh sponsor utama dan wakil ketua dalam 3 tahun
memulai rehabilitasi lebih awal dan berlatih untuk mendapatkan kembali fungsi
hingga maksimal 5 tahun setelah publikasi. Panduan ini akan diperbarui bila ada
dengan menggunakan berbagai teknik. Selain itu, biasanya ada tekanan besar
bukti yang menunjukkan perlunya mengubah rekomendasi kami. Pembaruan
untuk mengalihkan pasien dari perawatan akut ke rehabilitasi secepat mungkin;
sebelumnya akan dipertimbangkan jika ada perubahan dalam (1) bukti yang terkait
hal ini didorong oleh kebutuhan untuk meminimalkan biaya yang terkait dengan
dengan bahaya dan manfaat, (2) hasil yang akan dianggap penting untuk
perawatan akut dan menjaga aliran pasien dan ketersediaan sumber daya.
pengambilan keputusan, (3) peringkat hasil kritis dan penting saat ini, dan (4)
intervensi dan intervensi yang tersedia dan sumber daya.

Catatan Penulis
Akibatnya, metodologi baru diperlukan untuk mempelajari intervensi
Anggota Komite Pengembangan Pedoman: Ketua Bersama, Michael G. Fehlings, MD
rehabilitasi dini dan tertunda dan untuk membangunnya
PhD, Bedah Saraf; Ketua Bersama: James Harrop, MD, Bedah Saraf; Wakil Ketua:
pengetahuan tentang waktu yang optimal, resep dan dosis
Jefferson R. Wilson, MD, PhD, Bedah Saraf; Wakil Ketua: Anthony Burns, MD,
strategi rehabilitasi setelah SCI. Pengobatan Fisik / Rehabilitasi; Anggota Umum Kelompok Kepemimpinan: Brian Kwon,
MD, PhD, Bedah Ortopedi; Koordinator Tinjauan Sistematis: Lindsay Tetreault, PhD,
Penelitian.
Pertimbangan Implementasi
Diharapkan pedoman ini akan mempengaruhi praktek klinis dan memfasilitasi pengambilan keputusan berbasis
bukti. Penyebaran Ucapan Terima Kasih
pengetahuan dari pedoman ini sangat penting. GDG ingin mengakui pendanaan AOSpine North dan akan dicapai di berbagai tingkatan:
Amerika, Internasional, dan AANS / CNS. Secara khusus, kami akan melakukannya
238S
ingin berterima kasih kepada Chi Lam, Kelly McCormick, Nancy Holmes dan Maria Alvarez atas
bantuan mereka dan untuk mengatur pertemuan kami. Kami berterima kasih atas kesempatan
untuk berkolaborasi dengan Spectrum Research, Inc, dan ingin berterima kasih kepada Krystle
Pagarigan dan Eric Schnell atas dukungan administratif mereka.
Deklarasi Benturan Kepentingan
Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan dengan penelitian,
kepenulisan, dan / atau publikasi artikel ini.
Pendanaan
Penulis mengungkapkan penerimaan dukungan finansial berikut untuk penelitian,
kepenulisan, dan / atau publikasi artikel ini: Penelitian ini didukung oleh AOSpine,
theOntarioNeurotrauma Foundation (ONF) dan AANS / CNS Section on Neurotrauma
and Critical Care. Dr Fehlings ingin mengucapkan terima kasih atas dukungan dari
Gerald dan Tootsie Halbert Chair di Neural Repair and Regeneration dan DeZwirek
Family Foundation. Dr Tetreault mengakui dukungan dari Krembil Postdoctoral
Fellowship Award. Dukungan metodologis diberikan oleh Spectrum Research, Inc.
Referensi
1. Singh A, Tetreault L, Kalsi-Ryan S, Nouri A, Fehlings MG. Prevalensi global dan
insiden cedera tulang belakang traumatis.
Clin Epidemiol. 2014; 6: 309-331. doi: 10.2147 / CLEP.S68889.
2. Shiffman RN, Michel G. Menuju peningkatan kualitas pedoman: menggunakan
pernyataan COGS dengan GEM. Stud Kesehatan Technol Inform. 2004; 107: 159-163.
3. Shiffman RN, Shekelle P, Overhage JM, Slutsky J, Grimshaw J, Deshpande AM.
Pelaporan standar pedoman praktek klinis: proposal dari theConference
onGuideline Standardization.
Ann Intern Med. 2003; 139: 493-498.
4. BalshemH, HelfandM, SchunemannHJ, dkk. PEDOMAN PENILAIAN: 3. Peringkat
kualitas bukti. J Clin Epidemiol. 2011; 64: 401-406.
5. Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan. Panduan Metode untuk
Tinjauan Efektivitas dan Efektivitas Komparatif ( Publikasi AHRQ No.10 (14)
-EHC063-EF). Rockville, MD: Badan Penelitian dan Kualitas Perawatan Kesehatan;
2013.
6. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, dkk. Pedoman GRADE: 14. Dari bukti ke
rekomendasi: signifikansi dan penyajian rekomendasi. J Clin Epidemiol. 2013; 66:
719-725. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2012.03.013.
7. Andrews JC, Schunemann HJ, Oxman AD, dkk. Pedoman GRADE: 15. Beralih dari
bukti ke penentu rekomendasi dari arah dan kekuatan rekomendasi. J Clin
Epidemiol.
2013; 66: 726-735. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2013.02.003.
8. Schunemann HJ, Oxman AD, Akl EA, dkk. Beralih dari bukti ke pengembangan
rekomendasi dalam pedoman: pasal 11 dalam upaya mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan dalam pengembangan pedoman COPD. Laporan lokakarya ATS
/ ERS resmi. Proc Am Thorac Soc. 2012; 9: 282-292. doi: 10.1513 /
pats.201208-064ST.
Global Spine Journal 7 (3S)
9. Wu JC, Ko CC, Yen YS, dkk. Epidemiologi mielopati spondilotik serviks dan risiko
menyebabkan cedera sumsum tulang belakang: studi kohort nasional. Fokus Bedah
Saraf. 2013; 35: E10. doi: 10. 3171 / 2013.4. FOKUS 13122.
10. Jungkat Jungkit L, Gassaway J, Taylor S, dkk. Hubungan intervensi rehabilitasi rawat
inap terapi fisik dan karakteristik pasien untuk hasil setelah cedera tulang belakang:
proyek SCIRehab. J Spinal Cord Med. 2012; 35: 503-526. doi: 10.1179 /
2045772312y.0000000058.
11. Whiteneck G, Gassaway J, Dijkers MP, Heinemann AW, Kreider SE. Hubungan
karakteristik pasien dan layanan rehabilitasi dengan hasil setelah cedera tulang
belakang: proyek SCIRehab. J Spinal Cord Med. 2012; 35: 484-502. doi: 10.1179 /
2045772312y.0000000057.
12. Abdul-Sattar AB. Prediktor hasil fungsional pada pasien dengan cedera tulang
belakang traumatis setelah rehabilitasi rawat inap: di Arab Saudi. NeuroRehabilitasi.
2014; 35: 341-347.
13. Dobkin B, Barbeau H, Deforge D, dkk. Evolusi hasil terkait berjalan selama 12
minggu pertama rehabilitasi untuk cedera tulang belakang traumatis yang tidak
lengkap: Percobaan Lokomotor Cedera Tulang Belakang Acak Multisenter. Perbaikan
Saraf Neurorehabilitasi. 2007; 21: 25-35. doi: 10.1177 / 154596830
6295556.
14. Lucareli PR, Lima MO, Lima FP, de Almeida JG, Brech GC, D'Andréa Greve JM.
Analisis gaya berjalan mengikuti pelatihan treadmill dengan dukungan berat badan
versus terapi fisik konvensional: studi buta tunggal terkontrol acak prospektif. Sumsum
tulang belakang. 2011; 49: 1001-1007.
15. Popovic MR, Kapadia N, Zivanovic V, Furlan JC, Craven BC, McGillivray C. Terapi
stimulasi listrik fungsional dari pencengkeraman sukarela versus hanya rehabilitasi
konvensional untuk pasien dengan tetraplegia inkomplet subakut: uji klinis acak. Perbaikan
Saraf Neurorehabilitasi. 2011; 25: 433-442. doi: 10. 1177/1545968310392924.
16. Kohlmeyer KM, Hill JP, Yarkony GM, Jaeger RJ. Stimulasi listrik dan efek
biofeedback pada pemulihan pegangan tenodesis: studi terkontrol. Arch Phys Med
Rehabil. 1996; 77: 702-706.
17. Harvey LA, Ristev D, Hossain MS, dkk. Pelatihan duduk tanpa dukungan tidak
meningkatkan kemampuan duduk pada orang dengan paraplegia yang baru saja
didapat: uji coba acak. J fisioterapis. 2011; 57: 83-90.
18. Dobkin BH. Perancu dalam uji coba rehabilitasi pelatihan berorientasi tugas:
pelajaran dari desain uji coba multicenter EXCITE dan SCILT. Perbaikan Saraf
Neurorehabilitasi. 2007; 21: 3-13. doi: 10.1177 / 1545968306297329.
19. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, dkk. Pengembangan AGREE II, bagian 2:
penilaian validitas item dan alat untuk mendukung aplikasi. CMAJ. 2010; 182:
E472-478. doi: 10.1503 / cmaj.091716.