ASUHAN KEPERAWATAN

TN. A DENGAN LKA BAKAR GRADE 3 DI IGD LUKA BAKAR RSWS

DISUSUN OLEH
NUR AFNI
R014211029
PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(HERLINA, S.Kep.Ns) (SYAHRUL NINGRAT, M.Kep., Ns., Sp.Kep.MB)

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2022
A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 19 tahun
Ruangan: : IGD Luka Bakar RSWS

Data Pengkajian
Tanggal : 31 Januari 2022 TD: 123/82 mmHg S : 36,6oC P : 22 x/menit
Jam : 08.15 N : 99 x/menit SaO2 : 99%
Cara dengan : Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : tidak diukur BB : tidak diukur IMT : tidak diukur
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya
Diagnosa Masuk :
Diagnosis Medis :
Keluhan utama : Pasien mengatakan Nyeri pada daerah kaki sebelah kiri dan gatal pada bagian leher

Riwayat Alergi :Ada/Tidak ada

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu :Ya/Tidak ada
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit :Ya/Tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi :Ya/Tidak
Merokok :Ya/Tidak
Konsumsi alcohol :Ya/Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : Bapak ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ menikah ⃝ janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama orang tua ⃝tinggal sendiri
Tempat tinggal :⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta : (Pegawai Indihome) ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi :Ya/Tidak
Keterangan : Rumah sakit Polda dan Rumah sakit Monokowari pada tanggal 11/12/2021

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝ Gangguan Penglihatan : tidak ada

MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan pendengaran :tidak ada

⃝ Gangguan penciuman : tidak ada
HIDUNG

⃝ Kemerahan : ⃝ Bengkak: ⃝ Drainase:

⃝ Nyeri : ⃝ Lesi:
Catatan:
Konjugtiva anemis

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝ Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah ⃝ Ronkhi
RESPIRASI

⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :

⃝ Batuk : ⃝Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
Catatan : Tidak ada masalah
⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
VASKULAR

⃝ Tingling: ⃝ Edema:
KARDIO

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan : Tidak ada masalah

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
INTESTINAL

⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:

GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan : Tidak ada masalah

⃝ penurunan BB ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : ⃝ Malnutrisi
NUTRISI

Catatan : Tidak ada masalah

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GENITOURINARIA

Catatan : tidak ada masalah

 ⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor ⃝ tidak
seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
NEUROLOGI
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan :Kelemahan,
kekuatan otot : esktremitas atas 5/5, esktremitas bawah 4/1

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

mental
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 1
tidur roda dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 2
mampu terbata terbatas bergerak
bergerak s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. 4
urin dan alvi inkontine kadang Tidak
n urin inkontin Inkontinensia
en urin
Ket : Skor 14
<12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus,
16-20 : resiko rendah

Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

rangsang pencahar pencahar
BARTEL
INDEX

BAB
Mengendalikan 0. Pakai 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
rangsang BAK kateter/ terkendali
tak
 Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 0
bantuan
Melepas dan 0. Tergantun 1. Tergantung pada 2. Mandiri 0
memakai celana, g orang beberapa kegiatan
membersihkan, lain pada
menyiram jamban setiap
kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 0
mampu memotong
makanan
Berubah posisi 0. Tidak 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 2
dari berbaring mampu Orang atau 2 orang
keduduk
Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. Dengan kursiroda 2. dibantu 1 0
mampu orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
Naik turun tangga 0. tidak 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
mampu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0

Total Skor 4
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25 0

Diagnosis medis skunder > 1 Tidak = 0 Ya = 15 0
Alat bantu jalan Dibantu orang = Penopang = 15 Furniture 0
0 kursi roda
= 30
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu 0
= 30
Status mental Orientasi sesuai Orientasi tidak 0
=0 sesuai = 15
Total Skor 25
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 5 NRS ⃝ Skala angka ⃝ Face scale ⃝ BPS
Lokasi : Kaki kiri, kaki kanan dan dada
Onset : 1 menit
Paliatif : Kerusakan jaringan tubuh
NYERI

Kualitas : Seperti tertusuk-tusuk

Medikasi :
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ Tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ Aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

MEDIKASI

Metronidazole 500mg/8jam/IV Antibiotik ini hanya dapat Obat ini bekerja dengan cara
mengobati infeksi bakteri dan menghentikan pertumbuhan
parasit, sehingga tidak digunakan berbagai bakteri dan parasit.
untuk menangani infeksi virus,
 seperti batuk pilek biasa atau flu.
Metronidazole dapat digunakan
bersamaan dengan obat-obatan
lain untuk mengobati infeksi
bakteri H. Pylori.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan
RBC 3.66 4-6 x 10^3/uL Rendah
PEMERIKSAAN LABORATURIUM

WBC 6.9 4-10 x 10^3/uL Normal

HGB 10.9 12-16 gr/dl Rendah
HCT 33 37-48% Rendah
MCV 89 80-97fL Nomal
MCH 30 26.5-33.5 pg Normal
MCHC 33 31.5-35.0 Normal
PLT 383 150-400 10^3/uL Normal
Neutrofil 65.3 52.0-75.0% Normal
Lymph 18.6 20.0-40.0% Normal
Mono 9.1 2.00-8.00 10^3/ul Tinggi
EO 6.3 1.00-3.00 10^3/ul Tinggi
BASO 0.7 0.00-0.10 10^3/ul Normal
 ANALISA DATA

Nama Pasien/No. RM : Tn. A/961515

Ruang Rawat : IGD Unit Luka Bakar RSWS
Tanggal : 31 Januari 2022

No DATA FOKUS MASALAH

KEPERAWATAN
1. Data Subyektif (DS):
• Pasien mengeluh nyeri pada area luka bakar di
bagian dada, ekstermitas bawah sebelah kanan
dan kiri
• Pasien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-
tusuk
• Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
Data Obyektif (DO):
• Pasien tampak meringis
• Nampak adanya luka pada dada, ektremitas
bawah kiri dan kanan yang masih tertutup
perban Nyeri Akut
• P : Kerusakan jaringan tubuh
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada, ekstremitas bawah kiri dan kanan
S : 5 NRS
T : Hilang timbul
• Tanda- tanda vital
TD: 123/82 mmHg
S : 36,6oC
P : 22 x/menit
N : 99 x/menit
SaO2 : 99%
2. Data Subyektif (DS): Kerusakan Integritas
• Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada, Kulit/Jaringan
 kaki kiri dan kaki kanan
Data Obyektif (DO):
• Terdapat luka bakar Grade 3
3. Data Subyektif (DS):
• Pasien mengatakan nyeri pada kedua kaki
Data Obyektif (DO):
• Kekuatan otot
5 5 Hambatan Mobilitas Fisik
4 1
• Terdapat luka bakar grade 3
• Bartel index 4 (ketergantungan total)
• Pergerakan terbatas karena luka
4. Data Subyektif (DS) : -
Data Obyektif (DO) :
Defisit Perawatan Diri
• Mandi dan sikat gigi sekali dalam 3 hari
• Rambut tampak kotor
5. Faktor Risiko:
• Efek prosedur invasive : debriment luka bakar
dan terpasang infus Risiko Infeksi
• WBC : 6.9 (4-10 x 10^3/uL)
• Monosit : 9.1 (2.00-8.00 10^3/ul)
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM : Tn. A/961515

Ruang Rawat : IGD Unit Luka Bakar RSWS
Tanggal : 31 Januari 2022

Prioritas Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Nyeri Akut berhubungan dengan 31 Januari 2022
agen pencedera fisik (luka bakar)
2. Kerusakan integritas kulit/jaringan 31 Januari 2022
berhubungan dengan factor elektris
3. Hambatan Mobilitas Fisik 31 Januari 2022
berhubungan gangguan
muskuloskeletal
4. Defisit Perawatan Diri 31 Januari 2022 2 Februari 2022
berhubungan gangguan
muskuloskeletal
5. Risiko Infeksi 31 Januari 2022
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM : Tn.A

Ruang Rawat : IGD Luka Bakar
Tanggal : 31 Januari 2021

No.
Diagnosa keperawatan Kriteria Objektif Intervensi keperawatan
Dx
1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
(luka bakar) dan gangguan neuromuscular yang keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi :
ditandai dengan: diharapkan masalah tingkat nyeri • Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Data Subyektif (DS): akut dapat berkurang dengan kiriteria frekuensi, kulitas, intensitas nyeri.
• Pasien mengeluh nyeri pada area luka bakar di bagian objektif : • Identifikasi skala nyeri
dada, ekstermitas bawah sebelah kanan dan kiri Tingkat nyeri • Monitor TTV
• Pasien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk • Nyeri berkurang dengan skala • Identifikasi respons nyeri non verbal.
• Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul nyeri ringan (1-3 NRS) Terapiutik :
Data Obyektif (DO): • Pasien tidak mengeluh nyeri • Berikan teknik non farmokologi untuk
• Pasien tampak meringis • Pasien tampak tenang mengurangi rasa nyeri.
• Nampak adanya luka pada dada, ektremitas bawah kiri • Frekuensi nadi dalam batas Relaksasi Nafas Dalam
dan kanan yang masih tertutup perban normal (60 - 90 x / menit) • Fasilitasi istirahat dan tidur.
• P : Kerusakan jaringan tubuh • Tekanan darah dalam batas Edukasi :
 Q : Seperti tertusuk-tusuk normal (90/60 – 120/80) • Jelaskan penyebab nyeri, periode dan
R : Dada, ekstremitas bawah kiri dan kanan • RR dalam batas normal (16- 20 x pemicu nyeri
S : 5 NRS / menit) • Jelaskan strategi meredakan nyeri
T : Hilang timbul • Anjurkan memonitor nyeri secara
• Tanda- tanda vital mandiri
TD: 123/82 mmHg Kolaborasi :
S : 36,6oC • Kolaborasi pemberian analgetik
P : 22 x/menit secara tepat
N : 99 x/menit
SaO2 : 99%
2 Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka Bakar
dengan agen cedera kimiawi (luka bakar) yang tandai keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi :
dengan: diharapkan masalah Kerusakan • Monitor kondisi luka (mis presentasi
Data Subyektif (DS): integritas kulit/jaringan i dapat ukuran luka bakar, derajat luka,
• Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada, kaki kiri teratasi dengan kiriteria objektif : perdarahan, warna dasar luka, infeksi,
dan kaki kanan • Kerusakan jaringan menurun bau luka, kondisi tepi luka).
Data Obyektif (DO): • Kerusakan lapisan kulit menurun Terapeutik :
• Terdapat luka bakar dengan Grade 3 • Ada granulasi jaringan • Gunakan teknik aseptik selama merawat
• Persentase kesembuhan area luka
luka bakar meningkat • Lepaskan balutan lama dengan
• Persentase kesembuhan area menghindari nyeri dan perdarahan.
 transplantasi meningkat • Rendam dengan air steril jika balutan
• Nekrosis jaringan berkurang lengket pada luka.
atau tidak ada • Bersihkan luka dengan cairan steril
• Tidak ada drainase bernanah • Gunakan modern dressing sesuai dengan
• Klien mampu beradaptasi kondisi luka
dengan perubahan penampilan Edukasi :
dan fungsi tubuh. • Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein.
Kolaborasi
• Kolaborasi obat anti perdarahan

3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan : keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan masalah hambatan • identifikasi toleransi fisik melakukan
Data Subyektif (DS): mobilitas fisik dapat teratasi dengan pergerakan
• Pasien mengatakan nyeri pada kedua kaki kiriteria objektif : Terapeutik :
Data Obyektif (DO): • Pergerakan kekuatan otot • Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan
• Kekuatan otot meningkat alat bantu.
5 5 • Pergerakan ekstremitas • Fasilitasi melakukan pergerakan
4 1 meningkat • Anjurkan melakukan relaksasi nafas
 • Bartel index 4 (ketergantungan total) dalam untuk mengatasi nyeri
• Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
Edukasi :
• Anjurkan melakukan mobilisasi dini.
• Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan. (Duduk ditempat
tidur, duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi).
4. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan gangguan Setelah dilakukan tindakan Memandikan
muskuloskeletal ditandai dengan: keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
Data Subyektif (DS) : - diagnosa dapat teratasi dengan • Monitor kondisi kulit dan luka saat
kriteria hasil: mandi
Data Obyektif (DO) : Perawatan diri: mandi • Monitor fungsi kemampuan saat
• Kekuatan otot • Pasien mampu mencuci mandi
5 5 wajah Terepeutik
4 1 • Pasien mampu mencuci • Bantu memnadikan pasien
• Terdapat luka bakar grade 3 badan bagian atas • Mandi dengan air yang mempunyai
• Bartel index 4 (ketergantungan total) • Pasien mampu mencuci suhu yang nyaman
badan bagian bawah Bantuan perawatan diri:
• Pasien mampu mengeringkan
badan
mandi/kebersihan
Observasi
• Monitor integritas kulit pasien
• Pertimbangkan budaya pasien saat
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
Terepeutik
• Tentukan jumlah dan tipe terkait
dengan bantuan yang diperlukan
• Letakkan handuk, sabun dan
aksesoris lain yang diperlukan di
samping tempat tidur
• Sediakan barang pribadi yang
diinginkan
• Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri
• Berikan bantuan sampai pasien
benar-benar mampu merawat diri
secara mandiri
Edukakasi
• Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan

5. Risiko Infeksi ditandai dengan:
Faktor Risiko:
• Terdapat luka bakar grade 3
• Terpasang infus
• S : 36,6oC
• WBC : 6.9 (4-10 x 10^3/uL)
• Monosit : 9.1 (2.00-8.00 10^3/ul)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan masalah risiko infeksi
dapat teratasi dengan kiriteria
objektif :
• Suhu tetap dalam batas
normal (35,5-37,5)
• Kadar sel darah putih tetap
dalam rentang normal (4.00-
10.00/uL)
• Kadar Monosit dalam rentang
normal 2.00-8.00 10^3/ul
• Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
Kontrol Infeksi
Observasi :
• monitor tanda dan gejala infeksi dan
sistemik
Terapeutik :
• berikan perawatan luka
• cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien.
• Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi.
Edukasi :
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi.
• Anjurkan untuk meningkatkan asupan
cairan.
Kolaborasi :
• Kolaborasi tim gizi peningkatan
 imunitas dan mikronutrien sesuai
kebutuhan tubuh & prognosis
penyakit.
• Kolaborasi pemberian anti biotik jika
diperlukan (Metronidazole
250mg/8jam/IV)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien/No. RM : Tn.A

Ruang Rawat : IGD Luka Bakar

Diagnosa Kep. Hari/ Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

Jam
Nyeri Akut Senin, • Mengidentifikasi lokasi, 14.00 S:
berhubungan 31 Jan karakteristik, durasi, frekuensi, • Pasien mengatakan nyeri didada, kaki kiri dan kanan.
dengan agen cedera 2022 kulitas, intensitas nyeri. • pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan hilang timbul
kimiawi (luka 08.30 Hasil: • Pengkajian nyeri :
bakar) P : Kerusakan jaringan tubuh P : Nyeri pada bagian dada, kaki kanan dan kiri
Q : Seperti tertusuk-tusuk Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada, ekstremitas bawah R : dada, Kaki kanan dan kiri
kiri dan kanan S : NRS 3
S : 5 NRS T : Hilang timbul
T : Hilang timbul O:
• Mengidentifikasi skala nyeri • Pasien tampak meringis
Hasil : Skala nyeri 5 • TTV :
menggunakan NRS TD: 123/82 mmHg
• Memonitor TTV S : 36,6oC
 Hasil : P : 22 x/menit
TD: 123/82 mmHg N : 99 x/menit
S : 36,6oC SaO2 : 99%
P : 22 x/menit A : Nyeri akut (+)
N : 99 x/menit P:
SaO2 : 99% • Lanjutkan pemberian analgetik
• Mengidentifikasi respons nyeri • Kaji skala nyeri
non verbal. • Monitor ttv
Hasil: Pasien tampak meringis
• Memberikan teknik non
farmokologi untuk mengurangi
rasa nyeri.
Hasil : Edukasi Relaksasi
Nafas Dalam.

Rabu, • Memonitor TTV 14.00 S:

2 Feb Hasil : • Pasien mengatakan masih nyeri bagian kaki kirinya
2022 TD: 122/80 mmHg • Skala 3 NRS
08.30 S : 36,5oC O:
P : 18 x/menit • TTV :
N : 102 x/menit TD: 122/80 mmHg
 SaO2 : 99% S : 36,5oC
• Mengidentifikasi skala nyeri P : 18 x/menit
Hasil : Skala nyeri 3 NRS N : 102 x/menit
• Mengidentifikasi respons nyeri SaO2 : 99%
non verbal. A : Nyeri akut (+)
Hasil: Pasien tidak meringis P : tidak ada
lagi
Gangguan Integritas Senin, • Monitor balutan luka 14.00 S:
kulit dan jaringan 31 Jan Hasil : • Pasien mengatakan malas makan dan kadang beli
berhubungan 2022 Balutan luka bersih dan tidak diluar makanan
dengan factor 08.45 terdapat rembesan cairan pada O:
elektris balutan luka. • Nampak balutan luka masih bersih tanpa ada rembesan
• Anjurkan mengkonsumsi cairan
makanan tinggi kalori dan A : Gangguan integritas kulit dan jaringan (+)
protein. P:
Hasil : • Monitor kondisi luka (mis presentasi ukuran luka bakar,
Pasien mengatakan selama derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi, bau
dirawat di rumah sakit ini, luka, kondisi tepi luka).
malas makan, rindu makanan • Melakukan perawatan luka
dirumah, kadang beli diluar.
Sehingga diberikan edukasi
 bahwa makanan di rumah sakit
sudah diola sedemikian rupa
agar nutrisi pasien tercukupi
untuk menunjang proses
penyembuhan pasien
Rabu, • Monitor kondisi luka (mis 14.00 S:
2 Feb presentasi ukuran luka bakar, • Pasien mengatakan sakit sekali saat dilakukan
2022 derajat luka, perdarahan, warna perawatan luka
10.00 dasar luka, infeksi, bau luka, • Pasien mengatakan lebih enakkan setelah verbanmya
kondisi tepi luka) diganti
Hasil : O:
Presentasi luka : 8 % dengan • Luka tergolong grade 2
derajat 3, tidak terjadi • Warnah luka merah dan terdapat granulasi
pendarahan, luka berwarna • Luka berbau
merah, terdapat bau pada luka, A : Gangguan integritas kulit dan jaringan (+)
kondisi tepi luka merah muda P : tidak ada
• Melakukan perawatan luka
dengan teknik aseptik
Hasil :
Pertama-tama luka dicuci
menggunakan air, sabun, dan
 Nacl. Adapun dressing
digunakan adalah cutimed
sorbact, kasa steril dan
pemberian salep laluset.
Hambatan Mobilitas Senin, • Mengidentifikasi adanya nyeri 14.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sehingga sulit
Fisik berhubungan 31 Jan dan keluhan fisik lainnya untuk bergerak.
dengan penurunan 2022 Hasil : Pasien mengatakan O:
kekuatan otot 09.00 nyeri pada kedua kaki • Pasien terdapat luka bakar bagian kaki kanan dan kiri
• Mengidentifikasi toleransi • Bartel index 4 (ketergantungan total).
fisik melakukan pergerakan • Pasien dibantu keluarga dalam mencari posisi
Hasil : nyaman, dan melakukan pergerakkan minim pada
Kekuatan otot tubuh pasien.
5 5 • Kekuatan otot
4 1 5 5
Bartel index 4 (ketergantungan 4 1
total)
• Mefasilitasi aktivitas A : Hambatan Monilitas Fisik
mobilisasi P : pertahankan intervensi dengan tetap mempertahankan
Hasil : kondisi umum pasien
Meyediakan pispot untuk
memenuhi kebutuhan
 eliminasi urine
• Memfasilitasi melakukan
pergerakan
• Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Hasil :
Keluarga pasien paham
pentingnya membantu pasien
dalam pergerakan kecil pada
tubuhnya
• Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini.
Hasil :
Melakukan perubahan posisi
pada kaki
Rabu, • Mengidentifikasi toleransi 14.00 S:
2 Feb fisik melakukan pergerakan • Pasien mengatakan takut miring kanan dan kiri karena
2022 Hasil : nyeri
09.00 Pasien tidak dapat duduk, O:
karena terpasang baluran keras • Pasien tampak meringis ketika dimiring kanan kirikan
 pada leher pasien. • Pergerakan masih terbatas
• Menganjurkan melakukan • Pasien bedrest
mobilisasi dini miring kanan A : gangguan mobilitas fisik (+)
dan miring kiri untuk P : tidak ada
mengurangi risiko luka tekan
Hasil :
Pasien nampak takut miring
kanan kiri karen nyeri
• Mengubah posisi dengan hati-
hati setiap 2 jam
Hasil :
Pasien diubah posisi setiap 2
jam
Defisit Perawat Diri Rabu, • Monitor kondisi kulit dan luka 14.00 S:
berhubungan 2 Feb saat mandi • Pasien mengatakan segar setelah mandi
dengan gangguan 2022 Hasil : • Pasien mengatakan tidak gatal lagi
muskoluskeletal 10.00 Luka berwarnah merah dan O:
bergranulasi • Terdapat jaringan granulasi pada luka
• Monitor fungsi kemampuan • Luka berbau
saat mandi • Rambut dan gigi nampak bersih
Hasil : A : Defisit perawatan diri (-)
 Pasien hanya bisa mandi P : tidak ada
secara baring, dan dibantu
• Mandi dengan air yang
mempunyai suhu yang nyaman
Hasil :
Air yang diberikan adalah air
hangat
• Sediakan barang pribadi yang
diinginkan
Hasil :
Terdapat sikat gigi, shampoo
dan sabun pribadi
Risiko Infeksi Senin, • Memonitor tanda dan gejala 14.00 S:-
31 infeksi dan sistemik O:
Feb • Mencuci tangan sebelum dan • S : 36,6oC
2022 sesudah kontak dengan pasien • WBC : 6.9 (4-10 x 10^3/uL)
10.00 dan lingkungan pasien. • Monosit : 9.1 (2.00-8.00 10^3/ul)
• Mempertahankan teknik • Terpasang obat Metronidazole 250mg/8jam/IV)
aseptik pada pasien berisiko A : Risiko Infeksi
tinggi. P : Intervensi dilanjutkan
• Menjelaskan tanda dan gejala
 infeksi
• Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
• Menganjurkan untuk
meningkatkan asupan cairan.
• Kolaborasi tim gizi
peningkatan imunitas dan
mikronutrien sesuai kebutuhan
tubuh & prognosis penyakit.
• Kolaborasi dokter prognosis
lanjut & pemberian anti biotik
Metronidazole
250mg/8jam/IV)
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
interventions classification (NIC). (I. Nurjannah & R. D. Tumanggor, Eds.) (6th ed.):
Elsevier

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing outcomes
classification (NOC). (I. Nurjannah & R. D. Tumanggor, Eds.): Elsevier.

NANDA International. (2015). Nursing Diagnoses : Definitions & Classification 2015-

2017. Jakarta: EGC.
Lampiran