SURAT PERNYATAAN PENGAWASAN POSKO PPKM TERHADAP

PASIEN ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Hp :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa benar warga kami atas nama………..telah melakukan PCR pada
tanggal…………………….. dengan hasil POSITIVE COVID-19
2. Bahwa kami siap melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan Isolasi Mandiri yang
bersangkutan hingga dinyatakan sembuh
3. Memohon kepada Ka. Dinkes Kota Batam untuk memberikan ijin kepada yang
bersangkutan untuk melakukan Isolasi Mandiri di
………………………………………………………….. dan dengan ini berada
dalam pengawasan kami sebagai Posko PPKM setempat.
4. Apabila yang bersangkutan melanggar prosedur Protokol Kesehatan penanganan
COVID-19 maka kami bersedia menerima sanksi dan konsekuensi atas pelanggaran
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan sebagai bentuk dukungan
proses penanganan COVID-19 di Kota Batam.
Batam, …………………..
Yang Membuat Pernyataan
1. Ketua RT…./RW….

(………………………………..)
(………………………………..)

2. Ketua Posko PPKM Kelurahan……

(………………………………..)