SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN KAPAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Selaku pemilik dari Kapal dengan spesifikasi sebagai berikut :
Nama Kapal : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Ukuran Kapal : Panjang………………(M), Lebar……………….(M), Tinggi/dalam………………(M)
Merk Mesin : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Kekuatan Mesin : ……………………………………………………………………………………………………………………………...
Bidang Usaha : Penangkapan/Pengangkutan (Bidang Perikanan Tangkap)
Jenis Alat Tangkap : ……………………………………………………………………………………………………………………..……….
Dengan saya selaku pemilik kapal ini menyatakan :
1. Menyatakan bahwa kapal dengan data diatas adalah benar milik saya dan data yang saya
cantumkan diatas adalah data sebenarnya, kapal tersebut masih saya operasikan untuk melakukan
penangkapan ikan dengan ramah lingkungan.
2. Saya selaku pemilik kapal akan melakukan pengukuran kapal dan pembuatan pas kapal di
Syahbandar Pelabuhan Tanjung Redeb dan melengkapi perijinan perikanan sesuai dengan
peraturan yang berlaku dalam waktu 1 bulan sejak surat ini saya tanda tangani.
3. Surat pernyataan ini saya tanda tangani diatas materai 10.000 sebagai kebenaran dan tanggung
jawab kami terhadap hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Tanggal ……………………………………….

Tukang Pembuat Kapal Pemilik Kapal

Materai
10.000

(…………………………………………….) (…………………………………………….)

Mengetahui/Menyetujui

Kepala Kampung/Lurah
……………………………………….

(……………………………………………)

Lampiran :
1. Fotocopy KTP
2. Foto Kapal