Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Hari, Tanggal :
Ruangan :

No. Nama Petugas Jenis APD yang digunakan Level Kategori


Baju Kerja & Penutup Masker Masker Sarung Apron/ Google/ Sepatu Coverall/ Level 1 Level 2 Level 3
Sepatu tertutup Kepala Bedah N95 Tangan gown Face Shield Boat jumpsuit

Anda mungkin juga menyukai