SURAT KUASA

PERUBAHAN NAMA GADIS IBU KANDUNG

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sukandi
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 13 April 1961
Alamat : Petamburan 5 Rt.01/08 No. 23 Tanah Abang Jakarta Pusat
Nomor KTP : 3171071304610001
Nomor Telp : 085817900047
Berikutnya akan disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Nama : Viqi Nurlaela
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Januari 1995
Alamat : Petamburan 5 Rt.01/08 No. 23 Tanah Abang Jakarta Pusat
Nomor KTP : 3171077001950004
Nomor Telp : 081284280569
Berikutnya akan disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan surat kuasa ini, saya sebagai Pemberi Kuasa akan memberikan kuasa kepada
anak saya sebagai Penerima Kuasa untuk melakukan perubahan nama gadis ibu
kandung saya untuk keperluan perubahan data Kartu Keluarga, dengan data sebagai
berikut:

Dengan ini menyatakan bahwa nama ibu kandung saya yang sebenarnya adalah:
Nama Ibu kandung : ATI BIN ITJIH

Surat kuasa ini dibuat dengan tanggung jawab secara penuh dari Pemberi Kuasa.
Demikianlah surat kuasa ini kami buat dengan sadar dan tidak adanya paksaan dari
pihak manapun. Semoga dapat digunakan dengan baik dan jujur sebagaimana
mestinya.

Bogor, 6 Maret 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Viqi Nurlaela Sukandi

 SURAT KUASA
PERUBAHAN NAMA GADIS IBU KANDUNG

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sukandi
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 13 April 1961
Alamat : Petamburan 5 Rt.01/08 No. 23 Tanah Abang Jakarta Pusat
Nomor KTP : 3171071304610001
Nomor Telp : 085817900047
Berikutnya akan disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Nama : Topan Richardo
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Desember 1994
Alamat : Cempaka Baru III No.7 Kemayoran Jakarta Pusat
Nomor KTP : 3171031512940003
Nomor Telp : 087775976533
Berikutnya akan disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan surat kuasa ini, saya sebagai Pemberi Kuasa akan memberikan kuasa kepada
menantu saya sebagai Penerima Kuasa untuk melakukan perubahan nama gadis ibu
kandung saya untuk keperluan perubahan data Kartu Keluarga, dengan data sebagai
berikut:

Dengan ini menyatakan bahwa nama ibu kandung saya yang sebenarnya adalah:
Nama Ibu kandung : ATI Bin ITJIH

Surat kuasa ini dibuat dengan tanggung jawab secara penuh dari Pemberi Kuasa.
Demikianlah surat kuasa ini kami buat dengan sadar dan tidak adanya paksaan dari
pihak manapun. Semoga dapat digunakan dengan baik dan jujur sebagaimana
mestinya.

Bogor, 6 Maret 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Topan Richardo Sukandi