PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS KARANGMALANG
Jl. R.M. Soebagijono Tjondrokoesoemo Mijen Semarang Telp. 024 76671710

VISUM ET REPERTUM
B/ 04 /440 / I / 2022

Sehubungan surat dari Kepolisian Sektor Mijen, tanggal 03 Januari 2022 Nomor Polisi :
B/01/VER/I/2022/Sek Mijen yang ditandatangani Kholid Mawardi, S.H., M.H. NRP
77060021 dan diterima tanggal 6 Januari 2022, pukul 10.00 WIB perihal permintaan visum
et repertum, maka dengan ini saya dr. Adityas Rahmalia sebagai dokter Puskesmas
Karangmalang menerangkan bahwa pada tanggal 23 November 2021, pukul 16.45 WIB di
Unit Gawat Darurat Puskesmas Karangmalang, telah dilakukan pemeriksaan pada
seseorang dengan identitas sebagai beriku :

Nama : Ana Prastiani

TTL/Umur : Semarang, 12 Juni 1987 (34 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jatibarang RT 04 RW 01 Kel. Kedungpani Kec. Mijen Kota Semarang.

Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil pemeriksaan:

a. Kondisi Umum : Sadar, kesakitan.

Tekanan darah: 110/70 mmhg; Nadi: 84x/menit; Suhu: 36,7o C
b. Kepala : Tidak ada kelainan
c. Leher : Tidak ada kelainan
d. Bahu : Terdapat sebuah memar pada bahu sisi sebalah kiri bentuk tidak
teratur dengan ukuran Panjang 3cm lebar 2 cm, terdapat nyeri
tekan.
e. Perut : Tidak ada kelainan
f. Punggung : Terdapat sebuah memar pada punggung sisi sebelah kiri bentuk
tidak teratur dengan ukuran Panjang 4cm lebar 3cm, terdapat
nyeri tekan.
g. Bokong : Tidak ada kelainan
h. Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan
i. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan.
KESIMPULAN

Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan benda tumpul berupa luka memar di

bahu sisi sebelah kiri dan punggung sisi sebelah kiri, Dimana luka tersebut termasuk luka

ringan dan tidak menjadi halangan dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan mengingat sumpah

jabatan.

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Adityas Rahmalia

NIP. 199108182019032012