YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JL. BELIANG No. 110 TELP 0536-3227707

FORMAT KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 21/02/2022 Jam 10.30 WIB
Pengkajian diperoleh dari :
 Pasien Keluarga Orang lain…………….
 Istri Anak Keluarga lain
 Lain-lain
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Babali
Tanggal MRS : Jumat 18/02/2022
Diagnosa Medis : Peritonitis

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama : (analisa symptom PQRST) :
Pasien mengatakan batuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 10 hari yang lalu pasien mengalami nyeri perut keluarga membawa pasien ke rumah sakit.
Pada saat dirumah sakit setelah mendapatkan terapi pasien mengeluh batuk
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien sebelumnya pernah mengalami batuk tapi tidak separah saat ini dan pasien pernah
menjalani operasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

C. GENOGRAM KELUARGA
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Terpasang infus NaCl 0.9% 20 tpm di tangan kanan, tampak NGT di hidung pasien dan pasien
dalam posisi berbaring.
2. Status Mental :
a. Tingkat Keaaran : Composmentis
b. Bentuk Badan : Normal
c. Bicara : Normal
d. Penampilan : Tidak rapi
e. Keluhan Lainnnya : Tidak ada
f. Masalah : Tidak ada
3. Tanda-Tanda Vital :
a. Suhu/T :37,6OC Axilla
b. Nadi/HR : 98 x/mt
c. Pernafasan/RR : 20 x/mt
d. Tekanan Darah/BP : 110/80 mm Hg
4. Pertumbuhan dan perkembangan ( khusus untuk pasien balita )
Lahir pada umur kehamilan :
BB Lahir : ……………….Kg PB Lahir : …………cm
BB Sekarang : ……………….Kg PB Sekarang : …………cm
Imunisasi : Lengkap Belum Lengkap Tidak Lengkap
Kelainan : Tidak Ada Ada
Nutrisi : ASI Susu Formula Makanan Tambahan
Umur saat tengkurap : Umur saat berdiri :
Umur saat duduk : Umur saat berbicara :
Umur saat mengoceh : Umur saat berjalan :
5. Pernafasan (Breathing)
Bentuk Dada : Normal
Kebiasaan merokok : tidak
Batuk, sejak : 10 hari yang lalu
 Batuk darah, sejak : ………………
 Sputum, warna : Putih
 Sianosis : Tidak
 Nyeri Dada : Tidak
 Dyspnoe : Orthopnoe Lainnya …………………………
 Sesak Napas : Saat inspirasi Saat aktifitas Saat istirahat
 Type pernapasan : Dada Perut Dada dan Perut
Kusmaul Cheyne-stoke Biot
Lainnya ……………………………
 Irama pernapasan : Teratur Tidak teratur
 Suara napas : Vasikuler Bronchoveskuler
Bronchial Trakeal
 Suara napas tambahan : Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya Tidak ada
 Keluhan lainnya : Tidak ada

 Masalah : Tidak ada

6. Cardivaskuler (Bleeding)
 Nyeri dada Kram kaki Pucat
 Pusing/sinkop Clubbing Finger Siagnosis
  Sakit kepala Palpitasi Pingsan
 Capillary refill > 2 Detik < 2 Detik
 Oedema : Wajah Ekstremitas atas
Anasarka Ekstremitas bawah
 Asites, lingkar perut :80.cm
 Suara jantung :Normal
 Keluhan lainnya : Tidak ada
 Masalah : Tidak ada

7. Persyaarafan (Brain)
 Kesadaran : Composmentis Somnolent Delirium
Soporus Coma Sulit dinilai
 Pupil : Isokor Anisokor
Midriasi Meiosis
 Reflek Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………….
 Vertigo Gelisah Apasia Kesemutan
 Binggung Disarthria Kejang Tremor
 Pelo
 Keluhan lain : Tidak ada
 Masalah : Tidak ada

8. Eliminasi Uri ( Bladder )

 Produksi Urine : 100 ml/3 jam Frekuensi: 5 x/hari
 Warna : Kekuningan
 Bau :
 Tidak ada masalah Menetes Inkontien
 Oliguri Nyeri Retensi
 Poliuri Hematuri
 Dysuri Nokturi
 Kateter Cyostomi
 Keluhan lain :
Tidak ada
 Masalah :
Tidak ada

9. Eliminasi Alvi ( Bowel )

Mulut dan Faring
a. Bibir : Normal
b. Gigi :Normal
c. Gusi :Normal
d. Lidah :Normal
e. Mukosa :Normal
f.Tonsil :Normal
g. Rectum :Normal
h. BAB : 1 x/hari Warna : Kecoklatan Konsentrasi : Lembek
 Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
 Feses berdarah Milena Obat Pencahar Lavement
i.Bising usus : positif
j.Nyeri tekan : Tidak ada, lokasi ……………..
k. Benjolan : Tidak ada, lokasi ……………..
l.Keluhan lainnya : Tidak ada
m. Masalah : Tidak ada
10. Tulang-Otot ( Bone )
O Kemampuan pergerakan O Bebas O Terbatas
O Paralase lemah,lokasi Tidak ada
O Hemaparalase, lokasi Tidak ada
O Nyeri, lokasi Tidak ada
O Benjolan, lokasi Tidak ada
O Uji kekuatan otot : O Ekstremitas Atas Baik O Ekstremitas Bawah baik
O Deformitas tulang, lokasi Tidak ada
O Peradangan, lokasi Tidak ada
O Perlukaan, lokasi Tidak ada
O Patah tulang, lokasi Tidak ada
O Tulang belakang : O Normal O Skoliosis
O Kifosis O Lordosis
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah : Tidak ada

11. Kulit – Rambut – Kuku

Riwayat Alergi :
O Obat : Tidak ada
O Makanan :Tidak ada
O Kosmetik : Tidak ada
O Lainnya : Tidak ada
O Suhu Kulit : O Hangat O Panas O Dingin
Warna Kulit : O Normal O Sianosis/ Biru OIkterik/ kuning
O Putih/Pucat O Coklat tua/Hiperpigmentasi
Turgor : O Baik O Cukup O Kurang
Tekstur : O Halus O Kasar
Lesi : Tidak ada
O Macula, lokasi………………………………………
O Pustula, lokasi……………………………………....
O Nodula, lokasi………………………………………
O Vesikula, lokasi……………………………………..
O Papula, lokasi………………………………………..
O Ulcus, lokasi………………………………………...
Jaringan Parut, lokasi Tidak ada
Tekstur rambut Kasar
Distribusi rambut Merata
Bentuk kuku : Bersih
O Simetris O Clubbing finger O Irregular O Lainnya
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah : Tidak ada

12. Sistem Penginderaan

a. Mata/penglihatan
Fungsi penglihatan : baik
O Berkurang O Kabur O Ganda O Buta/Gelap
Gerakan bola mata :O Bergerak O Diam OBergerak spontan
Sclera : O Normal/Putih O Kuning/Ikterus O Merah/Hifema
Konjunctiva : O Merah muda O Pucat/Anemis
Kornea : O Bening O Keruh
Alat Bantu : O Kacamata O Lensa Kontak O Lainnya……..
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga/Penginderaan
Fungsi pendengaran : Baik
 Hidung/Penciuman : baik
Bentuk : O Simetris O Asimetris
O Lesi
O Patensi
O Obstruksi
O Cavum Nasal : Warna Normal Integritas Baik
O Septum Nasal : O Deviasi O Perforasi O Perdarahan
O Sekresi, Warna…………………………………………
O Polip O Kanan O Kiri O Kanan/ Kiri
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah : Tidak ada

13. Leher dan Kelenjar Limfe

Masa : O Ya O Tidak
Jaringan Parut : O Ya O Tidak
Kelenjar Limfe : O Ya O Tidak
Kelenjar Tiroid : O Ya O Tidak
Mobilitas Leher : O Ya O Tidak
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah : Tidak ada

14. Sistem Reproduksi

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, lokasi Tidak ada
Gatal-gatal, lokasi Tidak ada
Gland Penis, lokasi Tidak ada
Maetus Uretra Tidak ada
Discharge, warna Tidak ada
Scrotum Normal
Hernia Tidak ada
Kelainan Tidak ada
Keluhan Lain Tidak ada
Masalah Tidak ada
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, lokasi………………………………………………………………………
Gatal-gatal, lokasi………………………………………………………………………
Perdarahan……………………………………………………………………………...
Flour Albus……………………………………………………………………………..
Clitoris………………………………………………………………………………….
Labia……………………………………………………………………………………
Uretra…………………………………………………………………………………..
Kebersihan : O Baik O Cukup O Kurang
Keluhan lainnya :
……………………………………………………………………………………………

Masalah :
………………………………………………………………………..................................

15.Kehamilan (khusus untuk ruang kebidanan)

a. HPHT :…………………………………………………………………
b. HPL :…………………………………………………………………
c. Lainnya :…………………………………………………………………
d. Masalah :…………………………………………………………………
16. Payudara :
a. Bentuk :
 O Simetris O Asimetris
O Scar O Lesi
O Pembengkakan O Nyeri tekan
b. Putting : O Meninjol O Datar O Lecet O Mastitis
c. WarnaAerola :………………………………………………………
d. ASI : O Lancar O Sedikit O Tidak Keluar
e. Lainnya :……………………………………………………....
f. Masalah :………………………………………………………
E. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : Baik
2. Nutrisi dan Metabolisme :
 TB : 160cm
 BB Sekarang : 65 kg
 BB Sebelumnya : 65 kg
3. Diet : O Biasa O Saring O Lunak

4. Diet Khusus : O Rendah garam O Rendah Kalori O TKTP

O Rendah lemak O Rendah Purin O Lainnya…………………..
O Mual O Muntah……x/hari
5. Kesukaran menelan O Ya O Tidak
6. Lainnya……………………………………………………………………………………….

7. Pola Nutrisi
Pola Nutrisi Selama Sakit Sebelum Sakit
Frekwensi / hari 2 x perhari 3x perhari
Porsi 2-3 sendok 1 porsi
Nafsu makan Berkurang Baik
Jenis Makanan Buah dan roti Nasi lauk pauk buah
Jenis Minuman Air putih Air putih dah teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 700ml 2000ml
Kebiasaan makan Tidak teratur Teratur
Keluhan / masalah Tidak ada Tidak ada

8. Pola Istirahat dan Tidur :

Sebelum sakit 7-8 jam/ hari
Selama sakit 5-6 jam/ hari

9. Kognitif :

Pasien mengetahui keadaannya sekarang dan ingin cepat sembuh

10. Konsep Diri :

Pasien menerima keadaannya saat ini, pasien merasa ingin segera sembuh pasien tetap optimis
akan sembuh

11. Aktivitas sehari-hari :

Sebelum sakit : Bekerja
Selama sakit : Istirahat
12. Koping-Toleransi terhadap stress :
Jika pasien memiliki masalah maka pasien akan membicarakann dengan keluarga
13. Nilai Pola Keyakinan :
Pasien menganut agama islam dan rajin beribadah
F. SOSIAL-SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan jelas

2. Bahasa sehari-hari : Dayak dan indonesia

3. Hubungan dengan keluarga : Keluarga mengatakan hubungan keluarga dengan pasien
terjalin baik
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien mengatakan hubungan dengan teman dan orang disekitar terjalin baik

5. Orang berati/terdekat : Istri

6. Kebiasaan menggunkan waktu luang : Berkebun
7. Kegiatan beribadah : Pasien melakukan ibadah rutin solat 5 waktu

G. DATA PENUNJANG (RADIOLOGI, LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

Tanggal 23/02/2022
Albumin : 3,15g/dl Nilai rujukan :3,5-5,5g/dl
 Palangka Raya,04 Maret 2022

Mahasiswa

(Syahfa Norfadia)

Mengetahui/Menyetujui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Ria Asihai, S.Kep.,Ners) (Neneng Safitri,SST.,M.Tr.Keb)

ANALISA DATA
No Data Dasar Penyebab Masalah

Data Subjektif : Peningkatan sputum Gangguan rasa nyaman

- Istri pasien mengatakan pasien
batuk berdahak

Data Objektif :
- Terpasang Infus Nacl 0,9%
- Suara nafas tambahan tidak
ada
- Terpasang NGT
- TD : 120/80 mmHg
- N : 98 x/ m
- Nafas : 20 x/m
- S:37,6
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi
keperawtan

1 Gangguan rasa Tujuan jangka pendek : 1. Kaji TTv pasien dan kaji 1. mengkaji TTv 1. TTv telah di kaji dalam
nyaman pengeluaran sputum pasien dan kaji batas normal
Setelah dilakukannya
2. Berikan pasien posisi semi/fowler pengeluartan
berhubungan tindakan keperawatan tinggi, ajarkan batuk efektif dan sputum 2. Pasien dalam posisi
dengan rasa latihan napas dalam. 2. memberikan semi fowler
Dalam waktu 3 x 4 jam 3. Berikan minuman air hangat pasien posisi
ketidak nyemanan 3. Pasien telah diberikan
batuk pasien dapat 4. Monitor status oksigen pasien. semi/fowler
5. Lakukan kolaborasi dengan dokter tinggi, ajarkan minum air putih hangat
berkurang pemberian terapi oksiegen dan obat batuk efektif dan 4. Monitor status oksigen
Kriteria Hasil : latihan napas
dalam. pasien telah dilakukan
- Kurangnya batuk 3. Memberikan SPO2 99%
pada pasien pasien minuman
5. Kolaborasi telah
air hangat untuk
melegakan dilakukan
tenggorokan
4. Memonitor
status oksigen
pasien.
5. Melakukan
kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi
pemberian obat
dan oksigen
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Tanda Tangan

22/02/2022 S : - pasien mengatakan masih batuk

O : K/U Baik
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/m
R : 20x/m
S : 36.5

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi
1. Kaji TTv pasien dan kaji pengeluartan sputum
2. Berikan pasien posisi semi/fowler tinggi, ajarkan batuk efektif dan latihan
napas dalam.
3. Berikan minuman air hangat
4. Monitor status oksigen pasien.
5. Lakukan kolaborasi dengan dokter pemberian terapi oksiegen dan obat
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Tanda Tangan

23/02/2022 S : - pasien mengatakan masih batuk

O : K/U Baik
TD : 120/70 mmHg
N : 99 x/m
R : 20x/m
S : 36.5

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi
1. Kaji TTv pasien dan kaji pengeluartan sputum
2. Berikan pasien posisi semi/fowler tinggi, ajarkan batuk efektif dan latihan
napas dalam.
3. Berikan minuman air hangat
4. Monitor status oksigen pasien.
5. Lakukan kolaborasi dengan dokter pemberian terapi oksiegen dan obat