SURAT PERNYATAAN DOSEN TETAP

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :........................................................................................
Alamat : .......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
Pendidikan
a. Dalam Negeri :........................................................................................
b. Luar Negeri :........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/ swasta atau perguruan tinggi
lainnya
2. Saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai dosen tetap di dalam mata kuliah.
a. ......................................
b. ......................................
Bersama ini saya lampirkan :
1. Photo Copy Ijazah
2. Photo Copy Transkrip Nilai
3. Daftar Riwayat Hidup

Bangkalan, ........................... 2013

Yang menyatakan,

(.......................................)

arsip Sekolah Tinggi Kesehatan Al Asy’ari (STIKESA) Bangkalan

data.com
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
Nama : .......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Kebangsaan : .......................................................................................
Status : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Riwayat Pendidikan
1. .............................................................................. : Lulus Tahun..........................
2. .............................................................................. : Lulus Tahun..........................
3. .............................................................................. : Lulus Tahun..........................
4. .............................................................................. : Lulus Tahun..........................
5. .............................................................................. : Lulus Tahun..........................
6. .............................................................................. : Lulus Tahun..........................
7. .............................................................................. : Lulus Tahun..........................

Pelatihan-Pelatihan
No Nama Pelatihan Lamanya Tempat Pelatihan
1
2
3
4
5
6
7
8

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan siap
bertanggungjawab atas segala apa yang termaktub..

Bangkalan, ........................ 2013.

Yang Membuat Pernyataan,

(..........................................)

arsip Sekolah Tinggi Kesehatan Al Asy’ari (STIKESA) Bangkalan

data.com
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ......... /Y-A/SK/A.I/V/2013

TENTANG
PENUNJUKAN DOSEN TETAP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AL ASY’ARI (STIKESA)
BANGKALAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Jabatan : ...........................................................................
............

Dengan ini menunjuk/memberikan mandat kepada :

Nama : .......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Untuk memangku jabatan : Dosen tetap S1 Farmasi
Instansi : STIKES AL ASY’ARI Bangkalan

Kepada yang bersangkutan harap melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya

sebagaimana kesepahaman yang telah disepakati bersama.

Demikian surat penunjukan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diadakan pembentulan seperlunya.

Ditetapkan : di Bangkalan
Tanggal : 1 Mei 2013

Ketua Yayasan,

K. ACHMAD MARZUKI ZAHRO

arsip Sekolah Tinggi Kesehatan Al Asy’ari (STIKESA) Bangkalan

data.com