IKATAN DOKTER INDONESIA ( IDI )

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG KEBUMEN
Alamat Sekretariat : Perum. Grahamahardhika 2 Jl. Kurma No.10A Selang, Kebumen
Telp. ( 0287 ) 3881174 Fax. ( 0287 ) 3881174
Email : idicab.kebumen@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
PRAKTIK DOKTER HANYA DI TIGA TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya praktik hanya di

………………………..(…………………) tempat yaitu :
1. Praktik Pertama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
No. SIP : ……………………………………………………………...........
Jadwal Praktek :……………………………………………………………………

2. Praktik kedua : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………
No. SIP : ……………………………………………………………………
Jadwal Praktek :……………………………………………………………………

3. Praktik Ketiga : …………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………
No. SIP : ……………………………………………………………………
Jadwal Praktek :……………………………………………………………………

Demikian pernyataan saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah sesuai peraturan
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Kebumen,………………………
Yang membuat pernyataan,

materai
6000

dr………………………………..