P ANDUAN MONITORING DAN EV ALUASI

MUTU PRAKTIK PROFESIONAL (OPPE/FPPE)

RSI SITI RAHMAH PADANG

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT, Komite

Keperaawatan telah menyusun panduan monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional
(OPPE/FPPE).
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua unsur terkait dalam penyusunan

panduan ini, harapan kami semoga bermanfaat dan menjadi acuan bagi semua pihak yang

terkait dan dapat mendukung kegiatan - kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan di RSI

SitiRahmah Padang.

Panduan ini perlu penyempumaan oleh sebab itu segala saran kritikan akan dijadikan

masukan yang berarti demi penyempumaan laporan ini.

Padang, September 2019

Direktur

2
 DAFTARISI

BABI PENDAHULUAN 4
A. LATAR BELAKANG 4
B. PENGERTIAN 5
BAB II RUANG LINGKUP 6
BAB III KEBIJAKAN 7
BAB IV TATA LAKSANA 8
BAB V DOKUMENTASI 14

3
 BAB I

PENDAHULN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan

evaluasi mutu dan keselamatan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf
keperawatan/Kebidanan. Monitor dan evaluasi berkelanjutan menghasilkan
informasi kritikal dan penting terhadap proses mempertahankan
keanggotaan staf keperawatan/kebidanan dan proses pemberian kewenangan klinis.
Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk memperpanjang keanggotaan staf keperawatan
dan kewenangan kliniknya, prosesnya dimaksudkan berlangsung sebagai proses
berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien dapat
terjadi jika isu kinerja klinis anggota staf keperawatan tidak dikomunikasikan dan
dilakukan tindakan.
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan harus dapat mengenali hasil
pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota staf
keperawatan, dan layanan yang diberikan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara
kolaboratif antara subkomite etik dan disiplin, manejer SDM, manejer pelayanan,
dan kepala unit kerja. Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan staf keperawatan
harus dapat memberi indikasi sebagai bagian dari proses peninjauan bahwa kinerja
anggota staf keperawatan/kebidanan terkait upaya mendukung budaya aman
keselamatan.
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk
meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman,
digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam Keperawatan/kebidanan
/unit layanan dengan cara membandingkan penyusunan PAK (panduan asuhan
Keperawatan), digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf
keperawatan /unit layanan dengan cara membandingkan acuan praktik di luar
rumah sakit, publikasi riset, dan indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.

4
B. PENGERTIAN

Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terns menerus

mengumpulkan dan menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan
profesional, dan hasil dari layanan klinis anggota staf keperawatan. Pimpinan unit
layanan bersama komite keperawatan bertanggungjawab untuk mengintegrasikan
data dan informasi tentang staf Keperawatan/kebidanan dan mengambil tindakan
bilamana diperlukan. Tindakan segera, dapat dalam bentuk nasehat
menempatkan kewenangan tertentu di bawah supervisi, pembatasan kewenangan,
atau tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien, dan untuk meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien. Tindakan yang lebih lama adalah menggabungkan
data dan informasi menjadi rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan staf
keperawatan dan kewenangan klinis.
Anggota staf Keperawatan ialah model atau mentor dalam menumbuhkan
budaya aman (safety culture) di rumah sakit. Budaya aman ditandai dengan
partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien
tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (no blame culture).

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan monitoring dan evaluasi mutu praktek profesional digunakan sebagai pedoman staf
keperawatan dalam tatalaksana pasien di RSI Siti Rahmah Padang.

6
 BAB III

KEBIJAKAN

1. Rumah sakit menerapkan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin staf keperawatan/ Kebidanan.
2. Kepala unit bertanggung jawab melaksanakan pengukuran evaluasi staf maupun
proses pelayanannya.
3. Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
4. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari stafklinis di review secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan pihak ekstemal rumah
sakit.
5. Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap
12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf keperawatan, subkomite
mutu, Kabid keperawatan. Hasil, simpulan, dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf keperawatan atau dokumen lain yang
relevan.
6. Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file
staf keperawatan dan disampaikan ke tempat staf keperawatan memberikan
pelayanan.

7
 BAB IV

TATA LAKSANA

A. Evaluasi praktik professional meliputi :

1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On Going Professional
Practice EvaluatiowOPPE) Merupakan evaluasi dan mutu dari pelayanan dikaji
setiap tahun.
2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus (Focused Professional Practice
Evaluatoni FPPE) Merupakan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang
bermasalah dikaji secara khusus untuk mencari penyebab dan solusi.

B. Hal yang perlu ditetapkan dalam Evaluasi Praktik Professional (OPPE) dan Evaluasi
Praktik Professional Terfokus (FPPE), yakni :
1) Alat ukur yang dipakai
2) Siapa yang melakukan review
3) Indikator/Trigger/Isu
4) Proses penilaiannya
5) Hasil digunakan untuk kredensialing
6) Penerapan FPPE/OPPE untuk seluruh kewenangan klinis.

c. Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan meliputi:

1. Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya
(kepatuhan SPO/outcome misal ILO, reoperasi, Pneumoni pasca operasi (anestesij).
2. Pola penggunaan darah/obat/alkes: kesesuaian antara permintaan dengan
kebutuhan.
3. Pola permintaan tes/prosedur/tindakan: kepatuhan permintaan
penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO.
4. Length of Stay: berbasis dokter dan penyakit
5. Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai indikator yang
digunakan.
6. Jumlah kasus yang dikonsulkanldirujuk ke spesialis lain

Informasi bisa didapat dari :

l).Grafik review berkala
2). Observasi langsung
3).Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan.
4).Monitoring kualitas klinis
5).Diskusi/survei dengan sejawatl staf lainnya.

9
D. Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf Keperawatan RSI Siti Rahmah
memuat 3 (tiga) area umum, yaitu prilaku, pengembangan profesional, dan kinerja
klinis.
1. Perilaku

Anggota staf Keperawatan ialah model atau mentor dalam menumbuhkan

budaya aman (safety culture) di rumah sakit. Budaya aman ditandai dengan
partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien
tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (no blame culture).
Budaya aman juga sangat menghormati satu sarna lain, antar kelompok
profesional, dan tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan balik staf dalam
bentuk survei atau mekanisme lain dapat membentuk sikap dan perilaku yang
diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi model untuk menumbuhkan
budaya aman. Evaluasi prilaku memuat:
a. Evaluasi apakah seorang staf Keperawatan/Kebidanan mengerti dan
mendukung kode etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan
identifikasi perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu;
b. Tidak ada laporan dari anggota staf keperawatan tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu;
c. mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi berasal
dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit.

Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil

pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota staf
medis, dan layanan yang diberikan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara
kolaboratif antara subkomite etik dan disiplin, SDM, Kepala Bidang, dan kepala unit
kerja.

9
2. Pengembangan Profesional
a. Anggota staf keperawatan/kebidanan berkembang dengan menerapkan
teknologi baru dan pengetahuan klinis baru. Setiap anggota staf
keperawatan/kebidanan dari segala tingkatan akan merefleksikan
perkembangan dan perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik profesional
sebagai berikut:
b. Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan asuhan di
akhir hidup. Alat ukumya adalah layanan preventif dan laporan dari pasien
serta keluarga.
c. Pengetahuan medic klinik termasuk pengetahuan biomedik, klinis,
epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada
pasien. Alat ukumya adalah penerapan panduan praktik klinis (clinical
practice guidelines) termasuk revisi pedoman hasil pertemuan profesional dan
publikasi.
d. Praktik belajar berdasar bukti (practice bases learning) dan pengembangan
penggunaan bukti ilrniah dan metode pemeriksaan, evaluasi, serta
perbaikan asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan belajar
terus menerus (contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenangan
berdasar atas studi dan keterampilan klinis baru, dan partisipasi penuh pada
pertemuan ilmiah).
e. Kepandaian berkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga dan
meningkatkan pertukaran informasi dengan pasien, keluarga pasien, dan
anggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di ronde
ilmiah, konsultasi tim, dan kepemimpinan tim).
f. Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik
etik, pengertian terhadap perbedaan, serta perilaku bertanggung jawab
terhadap pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur: pendapat
pimpinan di staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu
diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap, dan partisipasi di masyarakat).
g. Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan
berpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, serta menghindari
penyalah gunaan pemeriksaan untuk diagnostik dan terapi yang tidak ada
manfaatnya bagi pasien serta meningkatkan biaya pelayanan kesehatan
(contoh alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian
terhadap biaya yang ditanggung pasien, serta berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan).
h. Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan
evaluasi berkelanjutan, serta harus mengetahui kinerja anggota staf medis
yang relevan dengan potensi pengembangan kemampuan profesional staf
medis.

3. Kinerja klinis
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan staf medis harus dapat memberi
indikasi sebagai bagian dari proses peninjauan bahwa kinerja anggota staf medis
terkait upaya mendukung budaya aman keselamatan. Penilaian atas
informasi bersifat umum berlaku bagi semua anggota staf medis dan juga

11
 tentang informasi spesifik terkait kewenangan anggota staf medis dalam
memberikan pelayanannya.
a. Sumber Data Rumah Sakit
Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen,
misalnya membuat laporan ke pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber
daya atau sistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat bagi evaluasi
berkelanjutan seorang staf medis maka sumber data rumah sakit:
1) Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang
berperan.
2) Harus terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf medis,
3) Dapat menjadi rujukan (benchmark) di dalam KSMI Unit layanan atau di

luamya untuk mengetahui pola individu staf medis.

E. Teknik Pengisian Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan RSI Siti Rahmah

Padang adalah sebagai berikut:
1. Kolom pengisian OPPE ini berupa pengisian angka persentasi dengan bersumber
dari data yang di kumpulkan setiap 1 tahun oleh KaKSM.
Kriteria penilaian:
SK : SANGAT KURANG < 50 % dari trigger
K : KURANG 50 - 79 % dari trigger
B : BAlK 80 - 90 % dari trigger
SB : SANGAT BAlK > 90 % dari trigger

11
 2. Form ini di buat sesuai kebutuhan KSM terkait dengan penilaian sebagai
berikut:
a. Perawatan Pasien( patient care)
b. Pengetahuan Medisl Klinik (Medical/ Clinical Knowledge)
c. Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement)
d. Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication)
e. Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
f. Profesionalisme
g. Kepatuhan menggunakan antibiotik
3. Setelah selesai dinilai Karu diserahkan ke Instalasi terkait, selanjutnya dinilai
oleh Komite Keperawatan sub Mutu Profesi.
4. Hasil dari Komite Keperawatan dilaporkan ke Kabid Keperawatan

F. Evaluasi Praktik Professional Terfokus (FPPE) melibatkan pemantauan lebih spesifik

dan waktu terbatas, evaluasi FPPE dilakukan dalam tiga situasi:
1) Saat awal Perawat/ Bidan diberikan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
2) Ketika ada tambahan kompetensi yang diminta
3) Ter identifikasi adanya ketidaksesuaian kinerja Perawat/Bidan (triger).

G. Jangka waktu FPPE tidak ditentukan. Rumah sakit dapat memilih periode waktu
untuk setiap FPPE. Proses FPPE harus :
1) Secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan dengan kriteria tertentu
dan rencana pemantauan,
2) Jangka waktu tetap
3) Memiliki langkah-Iangkah yang telah ditentukan atau kondisi untuk kinerja yang
dapat diterima.

H. Simpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis:

1) Jenis anggota staf Keperawatan/ Kebidanan, jenis unit layanan terstandar,
2) Data monitor dan informasi dipergunakan untuk perbandingan intemal,
mengurangi variasi perilaku, serta pengembangan profesional dan hasil klinis,
3) Data monitor dan informasi dipergunakan untuk melakukan perbandingan
eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber
rujukan tentang data dan informasi hasil klinis,
13
4) Dipimpin oleh ketua KSMIunit layanan, manajer medis, atau unit kajian staf medis
monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh
profesional yang kompeten.

14
 BAB V DOKUMENTASI

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

KSM ..
TAHUN20 .

NamaPerawat/Bidan: ..•................•.........•...................•..............•.....••.••..•.••.••............

No Indikator Trigger Capaian Keterangan

I AREA PERILAKU
1. berpartisipasi dalam melaporkan dan atau 100%
pembahasan IKP ( Insiden Keselamatan
Pasien) dan atau survei budaya keselmatan
pasien
2. kerjasama antar kelompok profesi yang saling
menghargai tidak terjadi sikap saling
menganggu
3. kominukasi efektif
4. kepatuhan terhadap PPK
II AREA PENGEMBANGAN PROFESIONAL
Asuhan Pasien
1. penyedia asuhan penuh kasih, tepat dan efektif 100%
dalam promosi kesehatan, pencegahan
penyakit, pengobatan penyakit, dan asuhan
diakhir hidup
Pengetahuan Medis/klinik (Medical Clinical Knowledge]
1. Penerapan PPK (Panduan Praktik Klinis ) 100%
2. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per 2: 20 jam
tahun
Pernbelajaran dan perbaikan berbasis J!raktik JPractice base learning improvement)
1. Mengikuti kegiatan ilmiah
2. Revisi PPK Review
3. Penggunaan singkatan yang dilarang pada 2 (dua)
penulisan resep kali
4. Tak menanyakan alergi obat kepada pasien 2 (dua)
sebelum menulis resep kali
Ketrarnpilan interpersonal dan kornunikasi.{interp_ersonaland skill comunicationl
1. Vi site dan memimpin mode PP A lain
Praktek Berbasis Sistern (system base Practice)
1. Kepatuhan terhadap penggunaan antibiotik 100%
sesuai dengan panduan Rumah sakit
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway
3. Menandatangani read back dalam waktu 24
lam
Profesionalisrne
1. Kepatuhan terhadap jam visite dan jam 100%
1ayanan rawat jalan (sesuai iadwal)
Mengelola sumber daya
1. Menerapkan pelayanan dengan sistem kendali
mutu dan biaya
III Kinerja Klinis
Kepatuhan terhadap PPK
1. Bekerja sesuai RKK 100%

15
 2. Kepatuhan DPJP terhadap PPK 1100%

Mengetahui : KepaiaKSM .
KepaiaInstaiasi .

Contoh Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FPPE) KSM Bedah

N Indikator SPM Trig Keteran_g_

O Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari er 1 an
21 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3 Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 OperasisalahJProsedur 0 1
5 Benda asing tertinggal 0 1
dalam
6 tubuh pasienanestesi karena
Komplikasi 6% 7%
overdosis, reakasi
anestesi, salah
7 penempatan
Table Death ET 0 1

15