PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN PERKESMAS BAGI

KOORDINATOR PERKESMAS DI PUSKESMAS

TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Candra Adi Kusuma, Amd.kep

NIP : 19860486 201101 1 009
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Puskesmas Jabungsisir
Unit Kerja : Puskesmas Jabungsisir
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Perkesmas bagi Koordinator Perkesmas di
Puskesmas Angkatan 5 tahun 2022 yang diselenggarakan tanggal 7 – 14 Maret 2022
secara online dan pembelajaran secara klasikal pada tanggal 16 – 17 Maret 2022
2. Tidak keluar dari area tempat pelatihan selama pelatihan berlangsung untuk menghindari
penyebaran Covid-19
3. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Probolinggo, 02 Maret 2022

Mengetahui, Pembuat Pernyataan

Kepala Puskesmas Jabungsisir

dr. Yuniar Indah Savitri Candra Adi Kusuma, Amd.kep

NIP. 19840630 201001 2 018 NIP. 19860416 201101 1 009